慢性病管理流程图

解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格
解决之道
干预与指导
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果 以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
慢性病患者管理
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容 – 高血压/糖尿病筛查---管理率 – 每年4次随访---规范管理率、控制率 – 每年1次全面健康检查---控制率
慢性病患者管理
考核指标 – 高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖 尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100 ％。 – 高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患 者人数×100％ – 管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达 标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。

根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查

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28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
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29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
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20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
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21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
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32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民

· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
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随访中的问题
何谓随访？ 一年4次，多次？如何记录多次随访？ 如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访
依从性、服药率、控制率的关键
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解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
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注意事项
频次：每年一次 方式：集中或者入户询问及体检 表格：老年人生活自理能力评估表
健康体检表
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生活方式与健康状况评估
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康 状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病 常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生 活自理能力等情况。

<3>.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生 活方式指导。
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2、糖尿病服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
评估上次就诊
血糖>16.7mmol/L 到此次就诊期
或血糖<3.9mmol/L 间症状
收缩压≥180mmHg 并存的临床
辖区 和/或舒张压
症状
中35 ≥110mmHg
最近一次各
岁以 有意识改变
项辅助检查结 根据
上确 呼气有烂苹果样 果
评估
诊为 丙酮味
测量体重， 结果
Байду номын сангаас
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛
有深大呼吸、皮
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
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<7>.对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次 随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应 立即就诊。
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三、慢性病防治工作计划
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<2>.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。
<3>.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。
<4>.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
<5>.了解患者服药情况。

处于 低危险 状态
进入 疾病危 险状态
发生 早期 改变
出现 临床 症状
疾 病
同 的 预
后
临床干预
以健康档案贯穿全程健康管理——防治管
社区卫生服务中心
登
记
健 康 人
高危人 群/自 愿筛查
群
慢性病 前期
随 访 干 预
患者 管理 效果 评估
慢性病疑 似
转 诊
医院 门诊
或住
院发
确
现异
诊
常
慢性病 患者
指标控制 不佳，急 症、并发 症等复杂
情况
定期随访、 监测、自 我管理支 持教育
评 价
制定个 性化治 疗方案
自我 管理 教育
病情 稳定
疾控中心 计划
组织实施
培训指导 监测评估
政策转化
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推进医防融合
➢统一服务提供者融合
为基 全科医挑选生指+标护士+公卫组成团队
➢本服务内容融合
公
共 治疗、预防、管理
卫生结合家庭医生签约，综合、连续、动态
慢性病管理的流程
居民就诊
已建档，分类 管理
未建档
老年人
慢性病高风险 人群
慢性病患者
建立健康档案 每年
未体检者，进 行老年人健康
管理
每半年一次随 访管理
随访管理
疾病管理与健康管理的影响
疾病
死亡
疾病管理 健康管理
65
80
65
85
75
85
健康管理系统组成
连续收集管理信息
个人健康信息收集 与健康档案的建立
服务将随访服务融入日常诊疗、长处方等