急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

急性冠脉综合征伴消化道出血的抗栓治疗急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome ACS）包括不稳定性心绞痛（UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其发病急，病情变化快，病死率较高，目前已成为人类健康和生存的严重威胁。

近年来随着阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等药物应用以及静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）等早期血运重建明显改善了ACS的预后，出血的发生率也逐渐增高，成为ACS的非心源性并发症之一，其中以消化道出血最为常见。

强化抗血小板治疗虽然改善ACS预后但也明显增加ACS患者消化道出血的发生率，因此如何进行ACS合并消化道出血患者的抗栓治疗是目前的ACS治疗中非常棘手的难题。

1 抗血小板药物致消化道出血的机制1.1 阿司匹林对胃肠道损害的机制阿司匹林可直接对消化道粘膜产生刺激，作用于胃粘膜的磷脂层，破坏胃粘膜的疏水保护屏障；还可在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而在局部损伤胃粘膜或肠粘膜屏障。

阿司匹林可全身抑制环氧化酶导致前列腺素生成减少，引起胃黏膜糜烂，出现消化不良症状，甚至出血或穿孔。

阿司匹林抑制血小板聚集功能呈剂量依赖(每日至少30mg以上)，服用较高剂量阿司匹林的消化道溃疡风险增加4～6倍；消化道溃疡出血患者在溃疡愈合并接受根除幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，Hp)治疗后口服阿司匹林，其1年内再出血发生率仍高达15%。

1.2 氯吡格雷对胃肠道损害的机制氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，在抑制血小板激活的同时，也抑制血小板释放血管生长因子，因而不利于血管新生。

目前人们尚不清楚氯吡格雷是具有独立的损伤胃肠黏膜作用，还是仅影响出血黏膜的修复。

多数观点认为，氯吡格雷抑制血管新生并不是溃疡发生的主要原因。

但是，氯吡格雷能减缓内皮细胞增殖，延缓胃肠道溃疡愈合。

101中西医结合心血管病杂志Cardiovascular Disease Journal of integrated traditionalChinese and Western Medicine2019 年 3月 B 第 7 卷第 8 期Mar. B 2019 V ol. 7 No. 8急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法探讨徐建波（北京怀柔医院，北京 101400）【摘要】目的 探究急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法。

方法 选取我院2016年6月～2018年1月收治的45例急性心肌梗死伴消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析。

结果 通过对45例患者的积极治疗，有7例患者因失血量较大而发生心源性休克，导致死亡，另有4例因多脏器衰竭而死亡，其余34例患者均康复出院。

结论 急性心肌梗死伴消化道出血患者病因较为复杂，存在诸多危险因素，病死率较高，因此及时采取有效的治疗措施，能很大程度上改善患者病情，减少病死率。

【关键词】急性心肌梗死；消化道出血；治疗方法【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.8.101.01急性心肌梗死是临床上常见的疾病之一，指冠状动脉持续性缺血、缺氧造成的心肌损坏[1]。

而消化道出血是其常见的并发症，会加重心血管疾病风险，严重危害人类身体健康。

临床上，急性心肌梗死伴消化道出血较为少见，症状不典型，易被忽视，故病死率较高。

本次研究对我院收治的45例急性心肌梗死伴消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析，总结其发病机制及治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2016年6月～2018年1月收治的45例急性心肌梗死伴消化道出血患者，其中男29例，女16例；年龄53～82岁，平均（70.25±3.48）岁；胃溃疡史11例，高血压、糖尿病史15例，慢性胃炎史8例，长期吸烟、饮酒史19例，长期服用阿司匹林患者22例。

急性心肌梗死合并消化道出血的抗血小板治疗【摘要】目的通过参与1例急性心肌梗死合并消化道出血患者的治疗，总结抗血小板药物在此类患者中合理使用的经验。

方法临床药师通过查阅相关指南和文献资料，协助医生调整抗血小板治疗策略。

结果根据患者的实际情况，对抗血小板药物进行停用和重新恢复使用，患者急性心肌梗死和消化道出血治疗好转。

结论对于急性心肌梗死合并消化道出血患者的抗血小板治疗，应根据具体情况，平衡获益和风险，采取个体化治疗。

【关键词】急性心肌梗死；消化道出血；抗血小板药物；临床药师Antiplatelet therapy in patients with acute myocardial infarction complicated with gastrointestinal bleedingCHEN Gao-yong1，LI Yong2 (1. Department of pharmacy, LiuZhou Municipal Liutie Central Hospital, Liuzhou 545007, China; 2.Department of pharmacy, Wuhan Puai Hospital, Wuhan 430030, China)ABSTRACT OBJECTIVE: To summarize the experience of usingantiplatelet drugs by participating in a case of acute myocardial infarction complicated with gastrointestinal bleeding. METHODS: The clinical pharmacists assisted physicians to adjust antiplatelettherapy by investigating related guidelines and literature. RESULTS: According to the patient’s actual situation, the antiplatelet drugs were discontinued or again used, and the patient was successfully treated finally.CONCLUSION: Antiplatelet therapy for patients withacute myocardial infarction combined with gastrointestinal bleeding should be inpidualized according to the specific conditions.KEYWORDS Acute myocardial infarction；Gastrointestinal bleeding；Antiplatelet drugs；Clinical pharmacist近年来，随着人们生活方式的转变、生活压力的增大以及饮食习惯的改变等，心血管疾病的发病率逐年上升，尤其是急性心肌梗死（AMI），其发病急骤，进展迅速，严重威胁到患者的生命安全。

急性心肌梗死合并消化道出血，如何选择止血方法？近年来，抗栓治疗药物研发有了很大的进展，抗栓药物种类增多，但治疗过程中的出血风险也随之升高，研究发现，急性心肌梗死（AMI）PCI术后合并消化道出血发病率为0.7%-3.0%。

AMI后1月内合并消化道出血的常见病因有消化性溃疡、Mallory-Weiss综合征、急性出血糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张、消化道肿瘤等。

1急性心肌梗死的出血事件评估临床医师需及时评估急性心肌梗死的出血程度，相应调整双联抗血小板治疗（DAPT）与口服抗凝药（OAC）治疗策略。

■微小出血任何不需要医学干预及进一步评估的出血事件，如：皮肤的擦伤及瘀斑、自愈性鼻出血、轻微的结膜出血等。

此类患者可以继续进行DAPT或OAC治疗（可漏服一次）。

■轻度出血任何需要医学关注，但不需要住院治疗的出血事件，如：非自愈性鼻出血、中度结膜出血、轻度咯血、泌尿系统及消化系统的少量失血等。

OAC管理：OAC管理则可由三联疗法降级为两联疗法，更倾向于氯吡格雷和口服抗凝药结合应用。

DAPT管理：轻度出血的AMI患者可以继续行DAPT治疗，或可缩短DAPT时长或换用药效较弱的P2Y12抑制剂，（如从替格瑞洛换位氯吡格雷），尤其适用与再发出血者。

此外，一般建议临床医师及时与患者沟通并确定可能有效的预防策略，并告知患者坚持服药的重要性。

■中度出血任何明显出血（血红蛋白下降＞3g/dl）和/或血药住院治疗的出血事件，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展，如导致明显失血或需要输血的泌尿系统、呼吸系统及消化系统出血等。

OAC管理：①除出血风险较高者外（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置）均可停用口服抗凝药，必要时使用拮抗剂控制出血。

②若存在临床缺血征象，则一周内恢复用药，服用维生素K抑制剂的患者；除高缺血风险者外，国际标准化比率（INR）应控制在2.0-2.5；服用新型口服抗凝药（NOAC）者，调整用量至最低有效剂量。

③若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝药联合。

急性心肌梗死合并上消化道出血的抢救及护理体会近几年来急性心肌梗死的临床病例日益增多,急性心肌梗死合并消化道出血则较罕见。

现将我院近来收治之5例抢救与护理体会报告如下。

1 抢救措施1.1 绝对卧床休息心梗意味着心肌不可逆性缺血、损伤而坏死,坏死区周围的心肌仍处于缺血缺氧状态,这时应尽最大可能降低心脏工作负荷,减少组织对氧的消耗,缩小梗死面积,因此应绝对避免活动。

1.2 缓解疼痛持久剧烈的疼痛可扩大梗死面积,促进休克发生,必须立即给予止痛剂,如杜冷丁、吗啡等。

1.3 设立监护系统因为随时可发生致命性心律失常,尤其在发病24 h内不可等闲视之。

1.4 迅速建立多条静脉通道以便在危急情况下给予抗心律失常、抗休克,心肺复苏,补充血容量,需速备血,药物止血、输液输血严格遵医嘱。

1.5 出血期禁食,病情稳定后予流食。

1.6 观察呕血和黑便的量、颜色和性质如呕血400 ml以上提示出血量大,可出现失血性休克;如黑便频数、稀薄,表示出血在继续,应加强护理配合抢救。

1.7 观察皮肤色泽及肢端温改变如面色苍白,常提示有大出血,应迅速处理;口唇或指甲发绀,说明出血后微循环血流不足,应速给氧;四肢厥冷表示休克加重,应注意保温。

1.8 吸氧及时吸氧4~6 L/min、提高患者的氧含量,有利于梗死边缘区缺血心肌的供血供氧,从而限制梗死范围的扩大,控制心律失常。

1.9 其他护士应24 h守护患者,观察血压、脉搏呼吸、体温、意识状况、尿量,发现异常,及时报告医生,给予妥善处理。

2 护理体会2.1 监护病房宜空气新鲜、暖和,保持环境安静,避免探视。

2.2 心理护理多数患者将抬入病房看作是可怕的经历,这种恐惧与焦虑的心理加重心肌缺血及耗氧量,扩大梗死面积。

故必须开始就努力减轻患者的恐惧心理,并做耐心的解释。

2.3 饮食护理心梗合并上消化道出血,患者饮食合理有助于止血、促进康复;反之,可诱发加重出血。

因此应根据病情给予不同饮食,如食道、胃底静脉曲张破裂出血,急性大出血伴恶心呕吐均应禁食;对少量出血无呕吐或仅有黑便者,或无明显活动性出血者可给流食。

急性心肌梗死伴消化道出血的治疗方法探讨急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指由于冠状动脉血流中断导致心肌重要的血液供应削弱或终止，导致心肌细胞坏死而引起的疾病。

消化道出血（Gastrointestinal Bleeding，GIB）是指胃肠道黏膜有活性出血，且伴有胃肠道黏膜破溃、糜烂、溃疡等病变的一种疾病。

AMI和GIB均是临床常见的疾病，但二者合并的情况却不常见。

本文将就AMI伴GIB的治疗方法进行探讨。

一、AMI伴GIB的病因和临床表现1. 病因AMI和GIB均是常见的疾病，但二者合并的情况却不常见。

AMI伴GIB的病因主要有以下几种：（1）抗血小板药物的应用：抗血小板药物的应用是心血管疾病患者术后或术前预防性用药的主要手段。

但是，使用抗血小板药物易导致出血。

（2）肝病：肝病可能使血液凝血功能异常，引起GIB。

（3）抗凝治疗：抗凝治疗可能会引起出血，因此需要注意血液凝血机制功能的监测。

（4）慢性肾脏疾病：慢性肾脏疾病患者可能引起GIB。

2. 临床表现AMI伴GIB的临床表现与单纯的AMI或GIB不同，表现为：（1）胃肠道出血症状：黑便、便血等。

（2）AMI症状：胸痛、呼吸困难、出汗等。

（3）休克：伴发大量出血时可发生休克。

二、AMI伴GIB的治疗方法1. 止血治疗对GIB出血点进行止血处理是急救治疗的基本措施。

常用的止血治疗方法有以下几种：（1）内镜下止血：对于是消化道溃疡、食管静脉曲张等出血病因明确的患者可采用内镜下止血。

（2）介入治疗：常用针对胃和空肠幽门前区出血点，采用肝脾阔静脉门静脉造影及介入治疗。

（3）手术治疗：若止血治疗无效，则需行外科手术治疗。

2. 心肌营养支持心肌梗死后，心肌对氧及养分的需要增加，为了满足这些需要，需要加强心肌营养支持。

（1）心肌细胞营养：通过肠内或肠外途径给予提高营养素摄入比例、供应充足蛋白质、维生素、热量，减少脂肪的支持。

急性心梗合并消化道出血，防治策略一览急性心肌梗死（AMI）与消化道出血均属于内科危急重症，当二者同时出现，患者死亡率迅速升高。

AMI 合并上消化道出血并不是一种罕见的情况，特别是在老年、危重患者中，这种情况也是临床医生面临的一大难题。

尤其在当今对冠心病患者积极抗血小板治疗的时代，合并消化道出血的现象不容忽视。

消化道出血与AMI 预后的关系抗血小板药物是急性冠脉综合征（ACS）治疗的核心措施。

ACS抗栓治疗不断强化，2015年ESC NSTE-ACS指南增加了普拉格雷和替格瑞洛的推荐，即在受体拮抗剂，推荐用于所有无禁忌证、缺血中-阿司匹林基础上加用一种P2Y12高风险患者；在仔细评估出血和缺血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加受体拮抗剂治疗＞1年。

用P2Y12一项欧洲注册研究入选6212例经皮冠脉介入治疗（PCI）患者，随访所有出血事件。

30天内消化道出血比例不超过20%，而1年内消化道出血超过30%（图1）。

长期出血不良反应发生率最常见的部位是胃肠道。

图1. PCI 患者30天和1年的消化道出血事件。

ACUITY研究该研究纳入13819例高危非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，随机分为三个抗凝组：普通肝素或低分子肝素与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组、比伐卢定与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂联用组、单用比伐卢定组。

主要观察终点为30天内发生的缺血性复合终点（死亡、心肌梗死或因缺血须行计划外血运重建）、严重缺血事件及总临床结局。

研究结果显示，消化道出血增加30天和1年全因和心血管死亡风险（图2）；大出血增加PCI 术后死亡率（图3）。

图2. 随访30天和1年全因及心血管死亡事件。

图3. 大出血与PCI 术后死亡事件。

AMI 治疗期间消化道出血的评估AMI 患者PCI术后消化道出血的常见病因包括消化道溃疡、Malory-Weiss 综合征、出血糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张或消化道肿瘤等。

AMI 合并消化道出血的评估见图4。

文/ 周敬山（安徽省滁州市全椒县人民医院心内科主治医师）
急危重症时的应激反应会损害肠胃
道，心内科医师习惯使用的阿司匹林也
会增加出血风险。

对于冠心病患者，抗
凝、抗血小板治疗是常规使用的药物，
如阿司匹林、氯吡格雷等，但患者消化
道的状态却容易被忽视，比如下面这个
患者。

药用分析
脑栓通胶囊是由蒲黄、赤芍、郁金、天麻、漏芦组成，其中蒲黄活血消瘀、通达血脉；赤芍、郁金凉血活血、祛瘀破积；漏芦清解郁热、祛瘀通脉，天麻熄风止痉、通络化痰作用，全方共奏活血通络、祛风化痰之功效。

现代药理研究和长期的临床观察表明，脑栓通胶囊具有降血脂、抗动脉粥样硬化、降低血压、降低血黏度、抑制血小板凝集、抗血栓形成，增加脑血流量，抗自由基脂质过氧化，减少缺血性脑梗死的梗死面积等作用，其中蒲黄、赤芍、郁金均具有抑制血小板凝集的作用。

由此可见，脑栓通胶囊能增强阿司匹林的抗血小板聚集作用，在改善阿司匹林。

急性心肌梗死伴消化道出血患者的临床急救措施摘要】目的：通过临床病例分析急性心肌梗死伴消化道出血的特点和病理机制，应用有效的急救措施和其他治疗方法 ,总结临床经验，提高抢救成功率。

方法：搜集并分析我院16 例急性心肌梗死伴消化道出血患者的临床特征、病理改变等，采取有效的针对性急救措施。

结果：1 例ST 段抬高型心肌梗死患者死于泵衰竭，剩余15 例患者在我院进行急救等综合治疗1~3 周后症状得到有效缓解，黑便患者在4 天左右颜色转黄，所有患者在治疗5~9 天后便血症状改善，出院后持续行质子泵抑制剂加阿司匹林或氯吡格雷治疗，确保无明显临床症状的出血征象。

结论：急性心肌梗死伴上消化道出血病情复杂，治疗难度大，应采取积极有效的综合防治措施，方可以取得满意的治疗效果。

【关键词】急性心肌梗死；消化道出血；诊断标准；急救措施急性心肌梗死与消化道出血在临床上属于内科危急重症，当同时出现时死亡率明显高升，尤其是现今对冠心病患者积极抗血小板及抗凝等治疗，合并消化道出血的现象不容忽视。

有资料显示在一项关于ST 段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者研究中发现在院期间8.9%合并上消化道出，9.9%合并包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡，STEMI 患者有更高的消化道出血发生率 [1]。

本文对2009 年3 月~2013 年3 月期间我科收治的病患中选择典型急性心肌梗死伴消化道大出血症状者进行分析，现总结如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择于2010年3月~2013年3月在我院确诊的64例急性心肌梗死患者，其中男性患者39 例，女性患者25 例，年龄52~84 岁;其中 52~61 岁11 例;62~71 岁40 例;72~84 岁13 例。

基础疾病史:胃溃疡史 10 例，十二指肠溃疡史8 例，慢性胃炎病史5 例，高血压史30 例，糖尿病史7 例，长期饮酒史吸烟史31 例，有长期服用阿司匹林类药物史6 例。