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武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（ 2015 ）69 号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51 分，自查得分949 分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（ 50 分，得分 45 分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为60.2%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例为80%。
4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中风湿科、血液透析中心科主任未具备高级中医专业技术职务任职资格、妇产科科主任未具备从事相关专业工作 10年以上的中医类别执业医师，但为经过中医师承教育培训合格的非中医类别执业医师。
中医医院自查自纠整改报告自查中医医院自查自纠自查自纠报告;为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设，引人瞩目我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床功效，提高整体服务和管理水平，以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床功效”为主题，根据《河北省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》(冀中医药函{20xx｝13号)要求切实做好检查强烈要求评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进新规检查评估实施细则》，结合我院二级甲等医院评审存在的问题，制订实施方案，由我院院领导成立持续整改检查评估工作领导小组，进行全面细密的自查，现将第四部分中医临床路径和中医诊疗方案推广实施，需扣33分，得507分，自查自纠报告汇报如下：;一、实施国家中医药管理局制订的临床。
定期分析软件对临床路径实施情况进行统计分析、不断完善和改进。
;1、通过自查，每年对中医临床路径实施进行统计分析(如入组率、完成率、疗效水平等)中，存在的问题是脑病科对单病种眩晕、头痛定期检查分析不具体。
;2、根据自查存在的问题情况工作思路给予制订相应的整改措施，把存在的问题经过领导组总结研究展开讨论，交由脑病科根据临床路径实施情况统计，进行完善每个病种的定期检查分析。
;3、经过自查，查出存在的问题，脑病科积极配合响应领导组，按《二级中医医院、中医专科医院持续改进持续性检查评估实施细则》指导;要求，已把眩晕、头痛的中医临床路径实施情况完善。
;二、在国家中医药管理局的中医诊疗方案基础上，结合温基夫齐区实际实施实际中医诊疗方案，总结评价中医临床诊疗。
;(一);1、通过自查，按照该局国家中医药管理局相关人员要求，对诊疗方案实施情况展开及中医优势病种的中医诊疗进行分析、总结及评估中。
对心悸(室性早搏)的分析评估不得力，未按要求实施。
;2、根据自查存在的环境问题情况，院领导组给予拟定相应弗吕日的整改措施，把存在的问题反馈相应科室，转交科主任带领进行督导完善。
肇庆市高要区中医院开展持续改进检查评估工作自查报告二级中医医院评审工作目的是“以评促建，以评促改”。
经过我院全体职工的共同努力，我院顺利通过二能甲等中医院的评审。
但是，我院离标准还有一定的距离，我们应清醒地认识到，评审工作不只是阶段性工作，而是使医院持续改进，持续发展的长期工作。
根据广东省中医药局《关于做好广东省二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》粤中医办函〔2015〕80号的要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，按细则要求，在全院进行了全面的自查，现将自查报告汇报如下：一、自查情况依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。
（一）中医诊疗水平1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况。
2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。
3.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。
4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。
（二）中医药特色及综合管理指标1.我院共有医师92人，其中中医类别医师56人，中医类别医师占执业医师总人数61%,药学专业技术人员共33人，其中中药专业技术人员20人，占60.6%。
2.我院共开展各类中医诊疗项目56项。
3.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
4.门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例为66%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例31%。
5.我院中药房面积为80平方米。
中医医院开展持续改进检查评估工作自查报告为巩固我院等级评审成果，进一步加强内涵建设,突出我院中医药特色,发挥中医药优势，提高中医临床疗效,提高整体服务和管理水平,根据《市卫生局关于开展二级中医医院持续改进检查评估工作工作的通知》（卫函发〔201５〕53号)要求,切实做好检查评估阶段各项工作,对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》,近日,我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组,在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：一、医院基本情况医院现有职工２59人，其中甘肃省名中医2人,张掖市专业技术拔尖人才3人，副高职称15人，中级职称48人。
开设了内一科、内二科、内三科、内四科、外一科、外二科、外三科、妇产科、儿科九个病区,设有针灸、骨伤、消化、痔瘘、皮肤、口腔、五官、疼痛等独具特色的临床科室。
开设病床３00张。
医院心血管内科、骨伤科为省级重点专科，针灸科为市级重点专科。
医院拥有西门子６4排1２8层螺旋CT、0．４5T核磁共振、飞利浦iｕ2２彩超、爱克发ＣR、数字胃肠机、“狼牌”腹腔镜、钼靶乳腺机、血液透析机、Ｃ型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪等大型设备5０多台件。
各科室应用中西医结合技术,先后开展了腹腔镜胆囊切除术,肝硬化门脉高压断流术，前列腺气化电切术，心包穿刺置管引流术，白内障超乳手术,胰十二指肠切除术，心脏永久性起搏器植入术等30多项新技术、新项目。
这些项目均填补了我县此领域的空白。
2009年引进血液净化技术,成为我县唯一一家拥有血液净化技术的医院。
２010年购进了０.45T核磁共振一台，结束了张掖市县级医院没有核磁共振的历史,20１2年在全是率先开展无痛胃镜检查技术，２014年底再全是县级医院率先引进德国西门子６4排１28层螺旋CT。
是全市乃至全省医院设备配备最高端的县级医疗机构。
201２年，医院积极争取中央预算内投资项目,立项新建住院部综合楼一幢。
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求， xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。
为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人材队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。
一、指导思想。
以国家中管局 XXXX 年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人材队伍和合理的人材梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织保障。
为更好地组织、领导持续改进活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院成立活动领导小组及办公室，并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7 个工作组。
每组由 1 名组长牵头负责，明确了职责分工，形成为了一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局。
四、组织实施。
(一)宣传发动、全员参预。
1、XXXX 年 XX 月，医院召开了全院动员会议，进行了宣传动员和安排部署，宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
中医医疗质量持续改进专项督查自查报告一、前言为了进一步提高中医医疗服务质量，确保患者安全，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院开展了中医医疗质量持续改进专项督查自查工作。
现将自查情况报告如下。
二、自查目的1. 了解我院中医医疗质量现状，查找存在的问题和不足。
2. 分析原因，制定针对性的改进措施。
3. 提高我院中医医疗质量，保障患者权益。
三、自查范围与内容1. 自查范围：本次自查涵盖了全院各中医临床科室、医技科室、职能科室等。
2. 自查内容：（1）中医医疗服务流程与规范（2）中医诊疗技术与方案（3）中医病历质量（4）中医护理质量（5）中医药品使用与管理（6）中医医疗安全与感染控制四、自查情况及存在的问题1. 中医医疗服务流程与规范（1）自查情况：各科室基本能按照中医医疗服务流程与规范进行诊疗，但存在以下问题：① 部分医务人员对中医医疗服务流程不熟悉，导致服务流程不畅。
② 部分科室对中医诊疗规范掌握不全面，存在违规操作现象。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的培训，提高其对中医医疗服务流程与规范的熟练程度。
② 完善中医医疗服务流程与规范，确保诊疗工作有序进行。
2. 中医诊疗技术与方案（1）自查情况：各科室在中医诊疗技术与方案方面取得了一定的成绩，但存在以下问题：① 部分医务人员对中医诊疗技术掌握不全面，导致诊疗效果不佳。
② 部分科室对中医诊疗方案制定不完善，不能很好地满足患者需求。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的业务培训，提高中医诊疗技术水平。
② 完善中医诊疗方案，确保治疗方案的科学性和实用性。
3. 中医病历质量（1）自查情况：中医病历质量整体较好，但存在以下问题：① 部分病历记录不完整，缺乏必要的中医诊断和治疗信息。
② 部分病历书写不规范，字迹潦草，难以辨认。
（2）改进措施：① 加强对医务人员的病历书写培训，提高病历质量。
② 完善病历质量控制制度，确保病历记录的完整性和准确性。
4. 中医护理质量（1）自查情况：中医护理质量总体较好，但存在以下问题：① 部分护理人员对中医护理技术掌握不全面，不能很好地满足患者需求。
中医医院持续改进检查评估工作自查报告一、引言中医医院是我国传统医学的重要组成部分，为广大患者提供了优质的医疗服务。
然而，随着社会的发展和患者需求的不断变化，中医医院需要不断改进自身的检查评估工作，以提升服务质量和患者满意度。
为此，本报告将自检查评估工作进行全面的自查，找出不足之处，并提出改进方案，以期将中医医院的服务水平不断提高。
二、自查结果根据自查的结果，我院中医医院在检查评估工作中存在以下不足之处：1.技术设备不完善：我院的一些检查设备已使用多年，技术性能已有较大差异，部分设备已达到报废年限。
这使得医护人员无法提供高效、准确的检查结果。
2.人员培训不足：虽然我院举办了一些培训会议，但仍有一些医护人员在新技术上存在知识的漏洞，无法熟练运用新的检查技术。
3.检查评估流程繁琐：由于我院在检查评估工作中存在着多个独立的检查科室，患者需要往返于不同科室进行多次检查，增加了患者的负担和等待时间。
4.缺乏患者教育：我院在检查评估工作中较少关注患者的教育，患者对检查过程和结果的理解较少，容易导致患者焦虑和不满。
三、改进方案为了解决以上问题，提升中医医院的检查评估工作，我院制定了以下改进方案：1.更新设备：对于已达到报废年限的检查设备，我院将及时采购新设备，并确保设备的技术性能与行业先进水平相符。
2.加强职业培训：组织医护人员参加相关培训课程，提高他们的专业技能水平，使他们能够熟练运用新的检查技术。
3.优化检查流程：将多个独立的检查科室整合成一个统一的检查中心，简化患者的流程，减少患者的等待时间。
4.提供患者教育：建立一套完整的患者教育体系，包括书面资料、讲座和视频介绍等形式，帮助患者更好地了解检查过程和结果。
四、改进计划为了有效实施以上改进方案，我院制定了以下改进计划：1.采购新设备：计划于明年一季度内完成设备采购，并安排专人进行设备的安装和调试工作。
2.组织培训课程：计划每年组织不少于两次的培训课程，邀请专业领域的专家进行培训。
“以病人为中心，发挥中医药特点优势提升中医临床疗效”为主题的连续改良活动自查报告一、发挥中医药特点优势的举措（一）医院落实发挥中医药特点优势和提升中医临床疗效的详细举措1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊断方案的详细举措，并落实。
2、医院科室综合核查指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊断方案有关指标，并落实。
（二）建立其实不停圆满行为规范系统，形成富含中医药文化特点的服务文化和管理文化1、中医种类执业医师门诊诊断行为规范，表现中医理念和思想。
2、制定表现中医医院特点的规章制度和《职工手册》，并张开培训。
（三）增强中医对口增援及中医适合技术实行工作1、张开中医适合技术实行、人员沟通、优势病种中医诊断方案实行等中医对口增援工作。
和天回社区卫生服务中心以及四个医疗站进行对口增援，并实行中医适合技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、加入国家中医适合技术视频网络平台，踊跃组织收看课程培训，参加有关视频会议。
每周二组织医务人员参加适合技术视频网络学习，做好会议考勤、会议记录等。
二、队伍建设（一）落实增强中医药人员装备的有关举措，中医药人员配备符合要求。
1、中医种类执业医师（含执业助理医师）占执业医师比率%。
2、中药专业技术人员的装备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比率%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比率75%4、临床科室科主任除妇产科及外科，均符合科室建设与管理指南的有关要求。
5、医院近来几年来增强中医药人员构造的调整及优化、增强中医药人材队伍建设，在招聘中医药人材过程中赏赐鼎力支持。
（二）护理人力资源装备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实质开放床位数的比率达到:1（病房护理人员：48 人；实质开放床位：112 张）2、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）依据《中医医院（含中西医联合医院、民族医医院）中医种类医师按期核查内容》要求，每年度仔细张开以中医药知识与技术为主的医师核查工作。
医疗自查报告3篇医疗自查报告篇一为贯彻市、县新农合管理工作会议精神，进一步转变行业作风，治理过度医疗行为，解决百姓关注的看病贵的热点问题，根据《庆阳市治理过度医疗行为专项活动实施方案》（庆卫办发［20__］271号）及《环县治理过度医疗行为专项活动实施方案》。
我院于20__年7月3-4日，抽取花费数额较大的病历102份，随机抽取处方200张，收费室随机抽取当天门诊患者收费信息50条。
抽调科室主任、护士长、财务人员及医院领导班子成员共26人。
就不合理诊治、不合理用药、过度检查行为及违规收费问题进行自查、自纠，现将检查情况总结如下：一、自查中发现的重点问题(一)病历中查出的问题1、住院天数与床位费，护理天数不符，多数多收一天住院及护理费。
2、医嘱有I级、II级、III级护理，均收取为I级护理费。
3、长期医嘱氧气吸入时间超过24小时，应按持续吸氧收费，不能按小时收取，吸氧下临时医嘱，加压吸氧是否需停医嘱。
间断吸氧收费项目不清楚。
4、重症检测与心电监测，指脉氧检测同时出现，重复收费。
5、医嘱换药次数与收费次数不符，多收费。
6、同一病人，中医诊疗项目太多。
磁热疗法无明确部位。
红外线治疗按部位还是按照射时间收费，电针未下具体部位及用法，灸法按次数还是穴位，耳针有隔日更换和每3日更换。
收费标准不清楚。
7、医嘱重复，如，同一日左氧氟沙星100ml，静脉点滴，Qd，长期医嘱中出现两次。
奥硝唑与左氧氟沙星重复下医嘱8、一天中即有静脉穿刺术，又有静脉输液费，超范围收取动静脉置管护理，如：住9天，收20天。
9、新生儿暖箱及蓝光治疗均有少收现象。
10、抗菌素使用时间长，有的从入院到出院。
自费药超比例，出院带药超数量，辅助检查有医嘱未见报告单。
11、无医嘱收取抢救费，超范围收取手术费、床位费低于新标准。
12、静脉高营养治疗无医嘱。
13、静脉输液分组加收，多收。
14、有的病历病程中输血前后均无疗效评估与评价。
15、输血指征不明确、放宽。
发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】武威市中医医院持续改进检查自评报告根据甘肃省卫计委甘卫办中医函（2015）69号《关于进一步做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院三级乙等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开动员大会，成立领导小组，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有部分整改落实不到位，需扣分51分，自查得分949分，具体细则自查如下。
一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分45分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。
2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。
3、未编写体现中国传统文化核心价值观念的读本。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和永昌县中医院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干医师，下基层进行指导，并接受对口支援医院专业技术人员来我院培训。
二、队伍建设（60分，得分51分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求不相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达不到60%。
××××中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动自查报告一、发挥中医药特色优势的措施（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并落实。
2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。
（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。
2、制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。
（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。
和天回社区卫生服务中心以及四个医疗站进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。
2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，参加相关视频会议。
每周二组织医务人员参加适宜技术视频网络学习，做好会议考勤、会议记录等。
二、队伍建设（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。
1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60.7%。
2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例64.3%。
3、院级领导中中医药专业技术人员的比例75%4、临床科室科主任除妇产科及外科，均符合科室建设与管理指南的相关要求。
5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在招聘中医药人才过程中给予大力支持。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1（病房护理人员：48人；实际开放床位：112张）2、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。
（三）根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，每年度认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。
并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师考核工作。
（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。
1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，并在每周二组织中医药人员参加国家中医药管理局的中医适宜技术视频学习，接受中医药继续教育培训达到100%。
每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后适时考核，考核比例达到100%。
2014年，根据成都市中医管理局部署，医院派出两名同志参加成都市中管局主办为期两年的西学中培训。
2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。
3、医院医教科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。
4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施到位。
三、科室建设与管理（一）医院名称和科室命名规范1、医院和临床科室命名符合规定。
现无其他命名。
2、医院张挂的荣誉称号符合规定。
（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。
1、门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
2、人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。
4、按照相关要求开展中医特色服务项目。
5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。
6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。
1、按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院至10类25个品种的中医诊疗设备。
2、开展中医医疗技术项目61种3、今年1-4月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10.7%。
4、门诊设立中医综合治疗区一个，儿科设立中医综合治疗区一个。
（四）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
常年应用的医疗机构中药制剂11种。
2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例87%。
3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例77%。
（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。
3、中药候药区有宣传中医药相关知识。
（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。
1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。
2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
3、制定2个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。
4、收集整理治未病服务的健康管理资料。
四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。
定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
1、开设病房的科室，积极开展中医临床路径工作，全院开展的临床路径的病种数共计13种，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。
2、医院为保障临床路径工作的实施，制定《成都市金牛区中医医院临床路径实施方案》，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。
3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每年度从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。
（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。
1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，除妇产科外，其余科室都选择3个或以上重点病种组织实施。
并按要求认真实施中医诊疗方案。
2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。
（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种率先组织实施，逐步达到20个。
2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护。
3、科室至少开展3项以上中医护理技术。
五、药事管理（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。
1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。
2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。
医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。
4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。
5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。
（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。
小包装中药饮片品种达到336种。
（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。
1、医院配备了1名专职从事临床药学工作的药师，提供药学服务，促进中药合理使用。
2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。
4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。
5、抗菌药物使用强度（因系统改造升级中，暂时没法统计）；门诊患者抗菌药物使用率36%；住院患者抗菌药物使用率≤87%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率100%。
六、其他（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。
1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
2、医院2014年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。
（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。
1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，识别患者身份。
2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
且将此项3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统，做到及时监管，发现问题，及时整改。
（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。
1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。
2、实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。
（医院因房屋结构太陈旧，仅在现有条件下进行生物安全分区，很难做到合理的生物安全分区，）3、开展多场地检测统一质量管理工作。
所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。
4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。
5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训。
制定了院内输血工作规范和流程。
2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。
并认真组织实施。
（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。
