1急性心肌梗死

急性心肌梗死的诊断标准急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，及时准确的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。

根据国际上的共识和指南，急性心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图改变和血清标志物的变化。

下面将详细介绍急性心肌梗死的诊断标准。

一、临床症状。

急性心肌梗死的临床症状主要包括胸痛、胸闷、气促、恶心、呕吐等。

其中以胸痛为主要表现，常常为剧烈、持续性、压榨样疼痛，可放射至左肩、左臂、下颌、背部等部位。

胸痛的持续时间通常超过20分钟，伴随出冷汗、心慌等表现。

二、心电图改变。

心电图是急性心肌梗死诊断的重要依据，典型的心电图改变包括ST段抬高、T 波倒置和Q波出现。

ST段抬高是最具诊断意义的改变，通常在发病后数分钟至数小时内出现，持续时间不一，可持续数天。

T波倒置和Q波出现则是急性心肌梗死的后续表现，有助于进一步确认诊断。

三、血清标志物的变化。

血清标志物的变化包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白等。

这些标志物在心肌梗死后会显著升高，通常在发病后数小时至数天内达到峰值。

肌钙蛋白是目前诊断急性心肌梗死最敏感和特异的指标，其升高与心肌细胞的损伤程度密切相关。

综上所述，急性心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图改变和血清标志物的变化。

临床医生在诊断时应全面综合各项指标，结合患者的临床表现和病史，进行综合分析和判断。

及时准确的诊断对于患者的治疗和预后至关重要，因此临床医生在面对疑似急性心肌梗死的患者时，应当密切关注患者的临床表现和相关检查结果，以便及时进行诊断和治疗。

同时，对于高危人群，如有冠心病家族史、高血压、高脂血症、糖尿病等慢性病患者，应当加强健康管理和预防措施，以减少急性心肌梗死的发生。

2020年心血管内科主治医师试题及答案（卷一）1.一急性心肌梗死患者，于起病后18小时发生急性左心衰竭。

测血压11/6.8kPa(82/51mmHg)，左室充盈压2.7kPa(20mmHg)，经硝普钠滴注血压仍未上升。

宜用下列哪项治疗()A.加用多巴胺B.加用间羟胺C.静脉注射毒毛花甙KD.补充血容量E.加用速尿2.转换酶抑制剂用于治疗心衰，较其他血管扩张剂有以下何项优点()A.同时扩张动、静脉，降低前、后负荷B.可与洋地黄及利尿剂合用C.不引起心率反射性增快D.无继发性钠水潴留作用E.适宜于多型心力衰竭3.一高血压患者，急起气促，端坐，躁动不安，双肺满布湿性啰音。

最迅速而有效缓解症状的治疗为()A.吗啡B.速尿C.吸氧D.毛花苷CE.氨茶碱4.心力衰竭代偿期，交感神经系统兴奋性增高，但不引起下述哪一种病理生理改变()A.心排出量不明显减少B.心肌收缩力增强，心率增快C.外周血管阻力升高D.血液重新分布，使皮肤、肾脏的血流量增多E.心肌耗氧量增加5.慢性左心功能不全常见的症状和体征不包括()A.夜间阵发性呼吸困难B.第三心音奔马律C.肺底湿性啰音D.咳嗽E.颈静脉怒张6.女，23岁，风湿性心脏病心衰，用地高辛及氢氯噻嗪治疗5天，气促加重。

心电图示室早二联律。

下列治疗哪项错误()A.停用地高辛B.补钾C.加用利多卡因D.加用速尿E.加用血管扩张7.单纯左心功能不全不会出现下列哪项表现()A.劳力性呼吸困难B.咳嗽、咳痰C.咳粉红色泡沫痰D.疲乏、无力E.下肢水肿8.关于慢性心功能不全的代偿调节机制，下列哪项不正确()A.交感神经兴奋B.水钠潴留C.心肌肥厚D.迷走神经兴奋E.心房钠尿肽释放9.下列哪项体征在鉴别右心衰竭与缩窄性心包炎时最具有诊断意义()A.肝大B.下肢水肿C.颈静脉怒张D.奇脉E.腹水10.下列哪一个不是洋地黄的药理作用()A.抑制Na+-K+-ATP酶B.抑制迷走神经系统C.使细胞内K+浓度降低D.抑制心脏传导E.增强心肌收缩力11.下列哪一类药物能够提高冠心病慢性心力衰竭患者的运动耐量、降低病死率()A.洋地黄B.ACEI与ARBC.利尿剂D.硝酸酯类E.α受体拮抗剂12.在治疗心功能不全时，应用洋地黄的临床意义在于()A.维持有效的心排血量B.减慢心率和延缓传导C.减少心肌耗氧量D.改善内脏瘀血E.利尿13.不会引起心力衰竭的疾病是()A.风湿性瓣膜病B.急性心肌梗死C.急性心肌炎D.失血性休克E.高血压14.直接引起心脏后负荷加重的瓣膜病为()A.主动脉瓣关闭不全B.主动脉瓣狭窄C.二尖瓣狭窄D.二尖瓣关闭不全E.三尖瓣关闭不全15.高动力循环状态常见于()A.原发性高血压3级B.肺动脉高压C.慢性贫D.主动脉瓣关闭不全E.肺动脉瓣关闭不全16.心力衰竭最常见的诱因是()A.静脉输液过多过快B.情绪激动C.不当使用β受体阻滞剂D.肺部感染E.缺血加重17.男，24岁，心悸、气短2年，今大咯血急诊。

1例急性心肌梗死合并左束支阻滞的心电图表现【关键词】心肌梗死；左束支传导阻滞；心电图doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.1101 病例介绍患者，女，76岁。

患冠心病、慢性支气管炎、肺气肿数年，以胸痛、心悸、气促5 h入院。

查体：体温36.5 ℃，血压130/75 mm hg，心界不大，心率92次/分，心律齐，未闻及杂音。

一般情况差。

既往有缺血性心脏病。

查心电图：各联均见宽大畸形qrs波群，v1、v2导联呈qs型，有p波，频率为92次/分，ri、avl，qsⅱ、ⅲ、avf，stⅱ、ⅲ、avf 导联呈弓背抬高0.1 mv。

qrs>0.12 s，v5、v6导联呈r型，v3、v4导联呈rs型，电轴左偏-36°。

临床诊断：冠心病、慢性支气管炎、肺气肿。

心电图诊断：窦性心律、急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞。

2 讨论最新研究表明：急性心肌梗死可引起左束支传导阻滞，也可发生于原来左束支传导阻滞病例中，两者并存者少见，约占8%。

该患者不论从体征及症状都符合冠心病左束支阻滞的临床表现，但通过对心电图观察却发现还出现急性下壁心肌梗死改变[1]。

2000年欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、中华医学会心血管病学分会根据目前临床实践、流行病学研究和临床试验结果对心肌梗死作出新的定义，必须至少具备下列三条标准的两条：(1)缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图动态演变；(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。

患者心电图在部分导联出现了qs波，且ⅱ、ⅲ、avf导联st段呈弓背状抬高，有急性心肌梗死心电图改变。

心电图诊断心肌梗死条件[2]：(1)有明确病理性q波或qs波，st段抬高呈弓背状向上的单向曲线，心内膜下心肌梗死表现为st段降低或抬高，t波深宽对称倒置；(2)有心肌梗死图形出现的导联能提示梗死的部位；(3)有明确心肌梗死图形的演变过程；(4)有急性心肌梗死的临床表现，同时血清心肌酶学的增高。

· 科普与经验交流 ·1972020年　第28期病史介绍患者，女性，73岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2020年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死”收住入院。

3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下在我院做心电图（ECG）提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。

以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。

患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴我院就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。

既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。

无冠心病家族史。

查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。

意识清，体型稍胖，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率92次/min，心音低钝，律齐，腹平软，双下肢无水肿。

心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，宽而深的Q 波，T 波倒置。

化验室结果示：WBC 计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB 升高，AST 起病后10小时升高，5天后下降至正常。

入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心源性休克，心功能Ⅳ级2、原发性高血压3、糖尿病4、高脂血症治疗要点入院后立即置于CCU 病房行心电监护抢救，吸氧2—3天，止痛、抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。

2周后无明显胸闷气闭，无胸痛心悸，CK-MB，AST 结果正常，患者要求出院，医嘱与出院。

护理措施1、一般护理（1）饮食护理。

宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。

…急性心肌梗死发生后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多。

溶栓和经皮冠状动脉介入治疗可迅速开通血管，改善急性心肌梗死患者心肌缺血的的再灌注。

由于老年急性心肌梗死患者同时合并高龄，消化道出血，肾功能不全等多种疾病，若治疗不及时或处理不当，可加重病情，病死率高。

若患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性消化道出血诊断基本可成立{1}。

2019年我科收治1例急性心肌梗死合并消化道出血病人，经积极治疗和护理后好转。

现将护理体会报告如下：1病例介绍病人，女，71岁，主因“发作性心前区不适半年余，加重40余天”为主诉入院，半年前无明显诱因出现心前区不适，持续约1分钟缓解。

2月余突发心前区不适加重，持续约3-4分钟缓解，未就诊。

40余天前，因上述症状加重，持续约30分钟缓解，伴大汗。

既往高血压，糖尿病，胃肠道、尿道出血。

诊断为“冠心病…急性心肌梗死”，给予冠脉造影示前降支闭塞，未行PCI术，为进一步治疗，2019年3月收治我院，患者入院当天出现血便，约1000ml；心肌标志物：超敏肌钙蛋白T…5600pg/ml↑；肌红蛋白346.4ng/ml↑；血常规：白细胞7.68×109/L；中性粒细胞百分比81.2%↑；血红蛋白90g/L↓；血小板261×109/L；炎症指标：全程C-反应蛋白156.52mg/L↑；降钙素原定量2.96ng/ml↑；NT脑钠肽前体测定8430pg/ml↑；超声心动图：节段性室壁运动异常，左心大，二尖瓣退行性变并返流（中度），主动脉退行性变返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），左室收缩功能测值部分减低，左室舒张功能减低。

下肢静脉超声：左侧腘、胫后及肌间静脉内低回声（考虑血栓形成）。

1例急性心肌梗死并发电风暴的抢救和护理急性心肌梗死是一种常见的危急病症，患者在发病后可能会出现心室颤动等危及生命的情况，即所谓的电风暴。

电风暴是指心脏内连续或频繁出现室性心动过速或心室颤动，导致心脏功能严重衰竭，威胁患者生命。

对于急性心肌梗死并发电风暴的患者，需要迅速进行抢救和护理，以保护患者的心脏功能，减轻症状，降低死亡率。

一、急性心肌梗死并发电风暴的抢救1.快速诊断：急性心肌梗死并发电风暴的诊断需要迅速进行，通常通过心电图、血清标志物、超声心动图等检查手段来确认。

在发现患者出现心电图显示室性心动过速或室颤的情况后，应立即进行抢救处理。

2.快速复律：对于出现心室颤动的患者，需要立即进行心脏除颤或心肌起搏来尝试复律。

心脏除颤可以采用体表除颤或内部除颤的方式，以尽快恢复正常的心律。

3.气道管理：在进行心脏除颤或心肌起搏的同时，需确保患者气道通畅，保持呼吸道开放，以保证患者能够正常呼吸。

4.心肺复苏：如果患者心室颤动持续时间较长，需要进行心肺复苏，即进行胸外按压和人工呼吸来维持患者的生命体征。

5.寻找诱发因素：除了进行急救措施外，还需要寻找患者发生电风暴的诱因，例如是否存在心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱等，以便进一步治疗和预防复发。

二、急性心肌梗死并发电风暴的护理1.监测生命体征：对于急性心肌梗死并发电风暴的患者，需要进行密切的监测，包括心电图监测、血压、心率、呼吸等生命体征，以及氧饱和度和动脉血气分析等检查。

2.维持氧合：保持患者呼吸道通畅，及时给予氧气吸入，以维持患者的氧合情况，减轻心肌负担。

3.控制心率：对于室性心动过速的患者，需要进行抗心律失常药物治疗，以控制心率，减少心肌负荷，降低室性心律失常再次发生的风险。

4.心肌保护：在抢救的同时，需要给予患者抗凝、抗血小板、利尿剂等药物治疗，以保护心肌，促进心肌的修复和恢复。

5.情绪支持：急性心肌梗死并发电风暴的患者常常情绪焦虑，需要给予情绪支持和安慰，帮助患者度过难关。