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心脏康复_PPT课件心脏康复的进展心脏康复的历史回顾AMI卧床休息2个月__1912年Herrick医生提出体力活动室壁瘤、心力衰竭(担心)心脏破裂、心源性猝死病理学(Mallory,30年代后期)心肌缺血坏死稳定的疤痕时间(6周)心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展不适当的体力活动→室壁瘤回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）→室壁瘤↑卧床休息的不利影响卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%卧床休息(7-10天)直立性低血压循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速血粘度↑→血栓卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓长期卧床→焦虑和压抑心肌梗塞后早期活动“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）→新的临床实践的开始理论：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心脏作功↓实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代）AMI4周步行3-5minBid（Newman）14天内（Brummer）早期分级活动方案（61年，Cain）—有效性、安全性心肌梗塞后早期活动(续）AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮）第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger）出院前运动试验（80年代，安全性、可行性）危险性分层→预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）国内体育锻炼治疗心脏病1000+年前，晋代名医许逊提出现代康复医学概念（80年代引入我国）心脏康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）心脏康复与临床运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑侧支循环：血流量↑血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑扩张能力：改善内皮功能↑血流、血管储备能力康复运动延缓冠状动脉病变的进程冠心病运动训练组与对照组临床资料比较运动训练预防PTCA术后再狭窄的临床观察DNASCOstudy （DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入选病人：N=128平均年龄=50岁，男性随访6年随机分运动组和非运动组目的：低运动量对致AS因子及其它危险因素的影响干预：快步走30-60分/次，4-5次/周观察指标：颈A斑块（1次/6月）、CRP、纤维蛋白元BP、血脂自我感觉动脉元性PAI-1基因型（激活纤溶抑制物→↓血凝块的溶解）DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland结果运动组与对照组比较CRP↓16%动脉元性PAI-1基因型↓49%颈A斑块不同程度改善自我感觉↑结论低强度的规则运动→激活免疫系统→心脏病发作↓同一类似研究正进一步进行（年龄↑75岁、男女）运动改善心衰病人的性功能（Belardinelli博士,意大利Lancisi 心脏研究所主任）入选病人：男性、接近60岁、N=59（运动组=30）稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）除外前列腺疾病运动组：骑自行车、最大摄氧量60%、1hr、BiW×8W测量指标：内皮功能（肱A血管舒缩反应—血流介导的扩张仪）生活质量（明尼苏达州心衰调查表）性活动简表（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度）运动改善心衰病人的性功能（续）结果运动组：性功能↑、生活质量↑最大摄氧量↑18%血流介导的扩张↑76.4%不运动组：无改变结论骑自行车→性活动↑、整体生活质量↑、心功能↑提示：运动改善所有主要血管的内皮功能进行运动试验的男性研究对象的运动能力与死亡率背景运动能力：已知心血管疾病的重要预测因子健康人群？？进行运动试验的男性研究对象的运动能力与死亡率方法对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213观察时间：6.2年终点：死亡分组：踏车（+）有心血管疾病史或两者兼有N=3679踏车（-）无心血管疾病史N=1256进行运动试验的男性研究对象的运动能力与死亡率结果共死亡：1256例每年死亡率2.6%发生年龄较大、HRmax、最大SBP/DBP、运动能力较低MET：死亡危险最强有力的预测因子（校正后）心血管疾病患者正常人群不受β受体阻滞剂的影响↑1MET→生成率↑12%进行运动试验的男性研究对象的运动能力与死亡率结论（男性）运动能力是比其他已确定心血管危险因子更强有力的死亡预测因子NEngljMed2002；346：793-801运动的益处_生命在于运动锻炼心肺功能预防和治疗心血管病的危险因素防治骨质疏松陶冶情操、培养生活情趣提高生活质量心血管疾病的危险因素高血压吸烟高脂血症糖尿病肥胖缺少活动精神紧张年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁运动降低心血管病的危险因素消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动调节血脂：↑高密度脂蛋白胆固醇↓低密度脂蛋白胆固醇↓甘油三酯降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓体重改善高血糖及糖耐量异常改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑骨质疏松的防治药物治疗雌激素替代诱发乳腺癌、子宫内膜癌营养治疗补钙、磷等钙是阈值营养因子（骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）运动治疗：唯一的非药物治疗心脏康复的内容个体化的运动：核心部分宣传教育：生活方式的指导心理康复：心理咨询及心理治疗心脏康复目的（狭义）↑运动能力↓心脏病的再发率与病死率↑生存质量，重返社会心脏康复概念的扩展心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防）减慢或逆转病变进预防或减少心脏事件心脏康复的适应证原发性高血压高脂血症冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛PTCA术后、冠状动脉搭桥术后）植物神经功能紊乱各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）左心功能不全（各种心脏病，临床稳定）心脏康复的安全性危险性分层理论（临床、分级运动试验）低危患者：无需ECG监测中危患者：间断性ECG监测高危患者：连续性ECG监测重要危险因素(与运动有关)年龄、心脏病病情、运动强度低危患者单纯冠状动脉再通后>7.5METs(缺血发作3周后）无心肌缺血无左心功能不全无严重心律失常中危患者<7.5METs(缺血发作3周后）心绞痛或运动时ST段压低1-2mm运动时再灌注或室壁运动障碍充血性心衰病史轻度但非严重左心功能不全心室晚电位阳性非持续室性心律失常不能自我监测或遵守运动处方高危患者严重左心功能不全<4.5METs（缺血发作3周后）运动诱发的低血压（>15mmHg）缺血ST段压低>2mm低量级运动诱发心肌缺血运动后持续缺血持续性室性心律失常（自发、诱发）运动处方运动方式运动量（强度、时间、频率）注意事项运动强度确定方式—注意达一定的阈值?运动试验：最高强度指标×安全系数最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量?无氧阈方式代谢当量（METs梅脱）年龄预计方式靶心率法主观劳累计分方式无氧阈值（AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低安全：强度＞AT→←改善心肺功能：接近AT—明显改善，无不适感＜AT—无效＞AT—有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）代谢当量概念：1MET=每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量安静坐位代谢水平的倍数用途：确定运动强度评定康复心脏功能水平评定日常生活活动能力特点：不受β受体阻滞的影响运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系年龄预计方式靶心率（次/分）=170（180）-年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）=180-50=130脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统靶心率法运动心率增加〈10次/分，次日增加运动量运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量运动心率增加〉20次/分或出现不良反应—退回到前一段运动或停止运动训练自觉劳累分级—博格（Borg）分极表在12-16级的范围内运动相当于最大氧耗70%（AT附近）对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表谈话运动水平运动时谈话无明显气促—运动量适宜运动中能唱歌—运动量不足运动时间每次运动总时间：45-60分钟准备活动：15-20分训练活动：20-30分结束活动：5-10分运动频率与效果频率：3-5次/周（〉5次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例）起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）运动注意事项医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度训练警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适运动量适宜主要标志运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）运动量过大的标志运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳运动量不足的标志运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复训练总原则个体化因人而异循序渐进持之以恒现代心脏病学面临的实际问题有时会有这样的感觉：当我站在湍急河流的岸边，忽听到落水者的呼救声，便急忙跳入河中，将他抱起拖到岸边，立即做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，忽从河中又传来落水者的呼救声，便又跳入河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，河中再次传来落水者的呼救声，我再次返回河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸……一遍一遍无休止地重复着这些步骤，你可想而知，我只忙于救人，而无暇顾及是哪个恶魔将这些人推入河中。
心脏康复简介心脏康复是指通过一系列的医疗和体力活动，帮助患有心脏疾病的患者改善心脏功能和提高生活质量的过程。
心脏疾病是全球范围内最常见的死亡原因之一，心脏康复被认为是一种安全有效的、综合治疗心脏病的方法，可以降低再次发生心脏事件的风险，提高患者在日常生活中的功能水平。
心脏康复的内容心脏康复的内容通常包括以下几个方面：1.体力活动训练：通过规划和指导适合患者的体力活动，帮助患者逐渐增加体力活动的时间和强度。
体力活动训练可以提高心肺耐力，增强心脏功能。
训练的形式可以包括步行、跑步、骑自行车等。
2.心理康复：心脏疾病对患者的心理健康造成了很大的影响，心理康复帮助患者应对心脏病带来的焦虑、抑郁等心理问题。
心理康复的方法包括心理咨询、心理教育和支持小组等。
3.饮食指导：合理的饮食对心脏康复起着重要作用。
心脏康复团队会制定适合患者的饮食计划，包括减少脂肪、胆固醇、钠等有害物质的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物和健康脂肪的摄入。
4.烟草控制：吸烟是导致心脏疾病的重要危险因素之一，心脏康复团队会提供戒烟指导和支持，以帮助患者戒烟。
5.药物管理：心脏康复团队会根据患者的病情和需要，对药物进行合理的管理。
他们会监测患者的药物使用情况，确保药物的有效使用，减少药物的副作用。
心脏康复的好处心脏康复对患者有多方面的好处：•降低再次发生心脏事件的风险：心脏康复可以降低心脏病患者再次发生心脏事件的风险。
规律的体力活动训练可以减少患者的心肌缺血，提高心脏功能。
•提高生活质量：心脏病会限制患者的日常活动能力，心脏康复可以帮助患者重新获得独立、自主的生活能力。
体力活动训练和心理康复可以提高患者的心肺耐力和精神状态，使患者的生活质量得到显著改善。
•减轻心脏病症状：通过体力活动训练和药物管理，心脏康复可以减轻患者的心脏病症状，如心绞痛和呼吸困难。
•减少医疗费用：心脏康复可以降低心脏病患者再次住院的风险，减少医疗费用的支出。
心脏康复的适应人群心脏康复适用于以下患者：•刚刚患有心脏病的患者：心脏康复可以帮助新诊断的心脏病患者了解自己的病情，学习如何管理疾病。
心脏康复的三期运动康复计划，值得收藏！上周，我们讲过什么是冠心病，冠心病的治疗以及心脏康复的大概内容。
这周，我们详细讲解一下心脏康复的三期康复内容。
心脏康复包含了五大处方：运动处方、药物处方、营养处方、心理处方以及戒烟限酒处方，其中，运动处方最为重要。
且分为三个阶段，即：院内康复期、院外早期康复或门诊康复期以及院外长期康复期。
其中二期康复计划也是最为重要的。
第1期：院内康复期院内康复期，在患者入院后脱离急性危险期之后即开始实施，其目的是帮助患者恢复体力及日常生活能力，使其出院时达到生活基本自理。
在1期康复期中，当患者符合运动康复开始的标准时，即可开始实施运动康复。
通常，康复干预在入院24h内开始，如果患者病情不稳定，则会延迟三到七天以后再酌情进行。
而且，一般患者入院7天左右，病情稳定即可出院。
此时的运动康复应循序渐进，一般运动康复的流程是：从被动运动开始——逐步过渡到坐位——坐位双脚悬吊在床旁——床旁站立——床旁行走——病室内步行——上1层楼梯或固定踏车训练。
在这个时期患者运动康复和恢复日常活动的指导必须在心电和血压监护下进行。
运动量应该控制在较静息心率增加20次/min左右，同时患者感觉不大费力，即Borg评分<12。
如果患者感觉到费力或者运动后较静息心率增加大于20次/min，应减少运动量或日常活动。
如果是做CABG手术的患者，还应进行呼吸训练，用力咳嗽、促进排痰，预防肺部感染。
用力咳嗽时，可在胸口抱住定制小枕头，以防伤口震裂，保护伤口。
第2期：院外早期康复或门诊康复期第2期康复一般在患者出院后1-6个月内进行，PCI、CABG后常规2-5周进行。
2期康复是在1期的基础上，增加了每周3-5次心电和血压监护下的中等强度运动，其中包括有氧运动、阻抗运动以及柔韧性训练等。
每次康复训练持续时间为30-90分钟，共3个月，推荐次数为36次，不低于25次。
因为1期康复的时间有限，2期康复变为心脏康复的核心阶段，它既是1期的延续，也是3期的基础。
心脏康复第一节概述心脏病患者的担心和期待是什么？1.我还能活多久？2.疾病会复发吗？3.我可以运动吗？我要怎么动？4.我可以恢复工作吗？5. ……一、心脏康复的发展历史及演变（一）早期：最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死（AMI）的治疗。
并发症：•室壁瘤•心力衰竭•心脏破裂•猝死体力活动-----1912年Herrick 医生提出要求AMI 病人卧床休息2个月-----30年代后期，MI病理学研究加强了临床盛行的AMI病人严格卧床休息6-8周的规定。
-----长达半个世纪内，AMI做任何费力的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，其恢复正常工作的机会非常渺茫。
（二）中期：质疑、挑战、修正。
----20世纪30年代，有学者提出长期卧床休息的不良影响。
卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%卧床休息(7-10天)直立性低血压循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速血粘度↑→血栓卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓长期卧床→焦虑和压抑-----20世纪40年代，Levin和Lown对AMI患者采用“椅子疗法”，不仅放宽了心肌梗死患者绝对卧床时间，而且启动了心脏康复的新纪元。
在AMI后第1天让患者坐在椅子上1～2小时。
其生理基础在于，下肢下垂导致静脉回流减少，减少每搏输出量及心脏做功。
实际上，坐位耗氧量比卧位稍大，用坐位的方法并不能减轻心脏做功量。
但这种耗氧量增加可被早期活动的益处所抵消。
-----20世纪50年代，以AMI患者早期活动为基础的心脏康复概念雏形初现。
Newman等（1952）将早期活动定义为急性心肌梗死后第4周，每天进行2次2~5分钟散步活动。
Brunmer（1956）等让患者在急性心肌梗死后2周内开始早期活动。
Cain（1961）报告了心肌梗死早期实施活动计划的安全性和有效性。
专科医生已逐渐认识到，没有并发症的急性心肌梗死患者早期活动不仅无害，而且在预防卧床并发症方面有益。
