留置胃管评分标准

胃肠减压操作流程

整理床单位

协助患者取舒适体位

整理用物、分类放置

洗手

记录

准 备实 施 操作者：着装规范、洗手

核 对：医嘱、患者身份

告 知：告知患者操作目的、操作方法、配合方法、问二便

评 估：患者病情、意识状态、鼻腔、口咽部、吞咽功能、合作程度、心理状态、腹部情况

1、体位：协助患者取合适体位，（有活动性义齿者先取下义齿），在颌下垫治疗巾

2、清洗鼻孔、量长度：戴手套，检查鼻孔，清洗鼻腔，量长度并标记

3、润滑胃管：检查胃管通畅后，润滑胃管前端

4、插管：插入胃管约10-15cm（咽喉部）时，嘱患者做吞咽动作，将胃管插入预定长度。

5、确认胃管是否在胃内：抽胃液，看有无气泡溢出，听气过水声

6、固定：妥善固定于鼻翼及面颊部

7、接负压引流瓶：检查引流瓶，保持负压及保持胃管通畅，脱手套

8、观察、记录：观察胃液颜色、性质和量，观察腹部体征（腹胀、呕吐、腹痛症状是否减轻）

整 理 1、整理床单位

2、协助患者取舒适体位

3、整理用物、分类放置

相关知识点

常见并发症及预防、处理措施：

1、口腔、鼻粘膜和胃粘膜损伤：

对于长期留置胃管者，容易发生粘膜损伤，此时应采取以下预防措施：

1）保持口鼻腔清洁，每天用漱口水漱口，棉签清洁鼻腔分泌物。

2）留置胃管每天用鱼肝油滴鼻液滴鼻，在留置胃管的前段时间可适当加用呋嘛滴鼻液，收缩粘膜血管，防止粘膜充血水肿；胃管固定松紧恰当。

3）保持适当的负压。当胃肠减压压力过高导致胃粘膜损伤出血时，减少负压，并遵医嘱使用胃粘膜保护剂。

非计划拔管危险因素评估表

项目 评分标准

6 4 3 2 1

管道类别 I类导管 II类导管 III类导管

胸管

口鼻插管

气管切开导管

脑室引流管

动静脉插管 术后胃管及营养管

腹腔双套管

引流管

负压球

深静脉导管

三腔管

造瘘管

T管/胃胆管

胃管

鼻饲管

尿管

意识状态 重度烦躁 中度烦躁 轻度烦躁或意识不清

其他 不配合或拒绝治疗 幼儿<7周

岁 老年人>65周岁 有呃逆、呛咳

注:

1、 患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS 评分<-2分,则评分为0;

2、 导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危;低危：评分< 8分,有发生导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分,容易发生导管滑脱；高危：评分12>分,随时会发生导管滑脱;

3、 评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的,进行首次评估；高兴危每班评估,中危每天评估,低危每周评估2次; 患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估;

4、 危险人群,应拜访“防管道滑脱”标识,并采取预防措施, 观察各管路通畅情况,做好护理记录;

护理技能操作评分标准及操作流程

静脉留置针输液法

一、 技术规范

目的

规范要点

标准

1.正确使用留置 1.遵循査对制度，符合无菌技术、标准 1.患者或家属知晓

针建立静脉通

预防、安全

道。

静脉输液原则。

2.保留静脉通路， 便于给药、抢救

2.根据病情需要合理安排输液顺序，并根

护士告知的事 项，对服务满意。

等。

据治疗原则，按急、缓及药物半衰期等

3.避免反复穿刺，

2.护士操作过程规

减轻患者痛苦； 情况合理分配药物，药物应现用现配，

保护血管。

范、准确。

注意配伍禁忌。 3.告知患者输液目的、输注药物名称，

3.及时发现不良反

以及留置针的作用及注意事项。

应，采取适当措

4.评估患者病情、合作程度、过敏史、用 施。

药史及穿刺部位的皮肤、血管情况。

5.选择弹性好易于固定的血管穿刺，正 确实施静脉 输液并留置。

6.根据病情、年龄、药物性质调节速度。

输液过程中应加强巡视，保持输液通

畅，观察有无输液反应，做好记录。

7.正确实施封管及维护,标注穿刺日期、 时间并签

名。 8.操作过程中爱护体贴患者，使用尊称。

二、操作流程

操作准 备

查对 解释 评估

挂液、排气、 选部 位

静脉留置针输液法护理操作流程

1. 按 规 定 着 装 ， 核 对 医 嘱 与 执 行 单、洗手、戴口罩。

2.用物准备齐全、放置合理有序； 检查药液、一次性物品质量及有

1.查对患者、执行单、输液标签。 效期。

2.告知输液目的、使用留置针的优 3.环境：清洁、舒适、注意保暖。

点和注意事项，取得配合。 3.评估患者病情、合作程度以及穿 1.核刺对部检位查的药皮物肤。和血管状况等。 42..询询问问大是小否便开。始→固定输液架 3.准备液体：消毒瓶口→将液体挂

于输液架上→插输液管→排气。 4.根据病情及血管情况选择合适

型号的留置针→检查、打开留置 在针穿刺包点装上→方将6针cm头处斜扎面止插血入带肝→素消

1

手卫生—洗手考核评分标准

科室: 姓名： 考核时间： 总得分：

程序 规范项目 分值 评分标准 扣分 备 注

操作准备

10分 仪表端庄,着装整洁,工作服衣袖长度合适,手部不佩带戒指等饰物 5 每项不合要求扣1分

用物准备：洗手设施、肥皂或洗手液、擦手纸巾、毛巾或干手器、时钟 5 未评估扣4分,评估不全一处扣1分

洗手指征

15分 1。直接接触患者前后

2。无菌操作前后

3。处理清洁或无菌物品之前

4.穿脱隔离衣前后，摘手套后

5.接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时

6.处理污染物品后

7.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜皮肤或伤口敷料后

15

评估漏一处扣2分

操作流程

65分

1.洗手前取下手表，卷袖过肘,正确应用七步洗手法 5 一处不符合要求扣2分

2.打开水龙头，湿润双手

3.取洗手液或洁净肥皂 5 一处不符合要求扣2分

4。双手搂搓：①掌心相对，手指并拢相互搂搓;②手指交错掌心对手背搂搓,两手交错进行；③掌心相对，双手指交叉沿指缝相互搂搓；④两手互握互搓指背；⑤拇指在掌中转动搂搓，两手交错进行；⑥指尖在掌心中转动摩擦，两手交错；⑦两手互握搂搓腕部.每个步骤最少施行10次，搓洗时间不少于10S。 45 每个步骤不正确扣5分

5。流动水下彻底冲洗,

6。用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手 5 不符合要求不得分

7。如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水 5 不符合要求不得分

理论

10分 操作目的、注意事项 10 内容回答不全或回答错误扣1—5分

考核人：

2

无菌技术考核评分标准

科室： 姓名： 考核时间： 总得分：

项 目 要 求 项目得分 扣分细则 扣分 备注