施工现场重大危险源清单
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危险性较大的分部分项工程清单
注：1. “工程概况”主要填写危大工程基本情况，如：基坑类型和深度、架体种类和搭设高度、模板支架载荷和搭设高度、起重设备安装或拆除等；
2. 超过一定规模的危大工程，在“是否为超规模危大工程”栏中打“√”；
3. 本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
工程名称 工程地点
结构层次 建筑面积 开工日期 拟竣工日期
建设单位 项目负责人
施工单位 项目负责人
监理单位 项目总监
编号
危险性较大工程名称
工程概况
拟施工日期 是否为超规模
危大工程
施工单位项目负责人：
（签字）
项目部（盖章）
年 月 日
项目总监理工程师：
（签字）
项目监理机构（盖章）
年 月 日
建设单位项目负责人：
（签字）
项目部（盖章）
年 月 日 重大风险管控统计表
序号 风险点名称 类型
（作业活动
/设备设施） 区域位置 可能发生的事故类型
现有风险主要控制措施 管控层级 责任人 备注
（评价/直判）
注： 本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。
巡视检查记录
注：本表一式一份，项目监理机构留存。 巡视检查的危大工程 巡视检查时间
施工单位
巡视检查情况
施工单位现场安全管理情况 是否对现场管理人员进行了方案交底 □ 是 □ 否
是否向作业人员进行了安全技术交底 □ 是 □ 否
是否对危大工程施工作业人员进行了登记 □ 是 □ 否
是否在危险区域设置了安全警示标志 □ 是 □ 否
项目负责人是否在施工现场履职 □ 是 □ 否
项目专职安全生产管理人员是否进行了现场监督 □ 是 □ 否
危大工程现场施工情况
发现的问题及处理情况：
巡视检年 月
日 危险性较大分部分项工程施工监控任务书
编号：
工程名称
作业内容
作业时间 作业单位
（监督人）：
由你负责
施工
项目负责人（签字）： 安全员（签字）：
年 月 日 年 月 日
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危险性较大分部分项工程施工监控任务书
编号：
工程名称
作业内容
作业时间 作业单位
（监督人）：
由你负责
施工
项目负责人（签字）： 安全员（签字）：
年 月 日 年 月 日
注：“监督人”除项目专职安全生产管理人员外，专项方案的编制人员、设备管理人员等其他 相关施工管理人员应根据施工需要参与现
