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十一.动.静脉穿刺术动脉穿刺技巧【适应证】1．轻微休克需急救的病人,经静脉快速输血后情形未见改良,须经动脉进步冠状动脉灌注量及增长有用血容量.2．麻醉或手术期以及危宿疾人中断监测动脉血压.3．施行特别检讨或治疗,如血气剖析,选择f生血管造影和治疗,心导管置入,血液透析治疗等.【禁忌证】1．慢性轻微心.肺或肾脏疾病.晚期肿瘤.2．四周皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成.3．有出血偏向者.【术前预备】1．懂得.熟习病人病情.与病人或家眷谈话,用通俗的说话.和气关怀的立场讲清晰做动脉穿刺的目标和意义,争夺苏醒病人合营.2．假如部位须要,可先行局部备皮.3．器械预备干净盘,小切开包,穿刺针.导引诱丝及动脉留置导管;0．4％枸橼酸钠心理盐水或肝素心理盐水冲洗液,加压装配.【操纵步调】以桡动脉穿刺为例：1．腕下垫纱布卷,背伸位,通例皮肤消毒.铺洞巾.2．术者戴好帽子口罩,立于病人穿刺侧,戴无菌手套,以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动显著处固定欲穿刺的动脉.3．右手持打针器(肝素心理盐水冲洗),在两指问垂直或与动脉走向呈40.角刺人.如见鲜红色血液直升人打针器,暗示已刺人动脉.4．用左手固定原穿刺针的偏向及深度,右手以最大速度打针药液或采血.操纵完毕,敏捷拔出针头,局部加压不得少于5分钟.【留意事项】1．必须严厉无菌操纵,以防沾染.2．如抽出暗黑色血液暗示误人静脉,应立刻拔出,榨取穿刺点3～5分钟.3．一次穿刺掉败,切勿重复穿刺,以防毁伤血管.4．穿刺后妥当榨取止血,防止局部血栓形成.静脉穿刺技巧【适应证】1．需长期输液而外周静脉因硬化.塌陷致穿刺艰苦者;2．需行肠道外全静脉养分者;3．危宿疾人及采血艰苦病人急症处理;4．中间静脉压测定.【术前预备】1．懂得.熟习病人病情与病人或家眷谈话,用通俗的说话.和气关怀的立场讲清晰做静脉穿刺的目标和意义,争夺苏醒病人合营.2．假如部位须要,可先行局部备皮.3．器械预备干净盘,穿刺针包.【操纵步调】以股静脉穿刺为例1．病人取平卧位其穿刺下肢稍微外展外旋,在腹股沟韧带中间的内下方1．5～3．0cm,股动脉搏动内侧为穿刺点.2．术者戴好帽子口罩立于病人一侧,消毒局部皮肤,戴无菌手套,铺无菌洞巾.于穿刺点处轻轻榨取皮肤及股静脉并稍加固定.3．右手持打针器向左手示指中指固定的穿刺点刺人,进针偏向与穿刺部位的皮肤呈30～45.角.适应血流偏向或成垂直偏向,边进针边抽吸徐徐刺入.4．当穿刺针进入股静脉后,即有静脉血液回流人打针针管内,再进针2～4mm即可采血或打针药物.5．若未能抽出血液则先向深部刺人,采取边退针边抽吸至有血液抽吸出为止;或者调剂穿刺偏向.深度或从新穿刺.6．穿刺完毕,拔出针头,盖上无菌小纱布,局部榨取3～5分钟,以防出血,再用胶布固定.【留意事项】1．必须严厉无菌操纵,以防沾染.2．如抽出鲜红色血液暗示误人动脉,应立刻拔出,榨取穿刺点5分钟.3．尽量防止重复穿刺,一般穿刺3次不成功应停滞.4．穿刺后妥当榨取止血,防止局部血栓形成.。
动、静脉穿刺置管术适应证及禁忌证
一、静脉穿刺置管术
静脉穿刺置管术是一种以特制的穿刺管经皮穿刺并留置于静脉腔内，经此通路进行补液疗法或监测的方法。
一般选择锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等深静脉。
（一）适应证
（1）长期静脉内滴注高浓度或刺激性强的药物，如血管活性药物。
（2）外周静脉穿刺困难，需要建立静脉通路。
（3）急救时快速静脉输液、输血、注药和检测中心静脉压。
（4）穿刺法行特殊检查、检测或治疗者，如心导管检查术、血液净化和心排血量检测等。
（5）胃肠外营养。
（6）安装心脏起搏器者。
（二）禁忌证
（1）有出血倾向的患者。
（2）局部感染。
（3）上腔静脉综合征。
（4）躁动不安而无法约束者。
二、动脉穿刺置管术
动脉穿刺置管术是一种经皮穿刺动脉并留置导管于动脉腔内，经此通路进行治疗的方法。
常选择的动脉为颈动脉、肱动脉、股动脉。
（一）适应证
（1）重度休克患者须经动脉注射高渗葡萄糖液及输血等，以提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。
（2）施行某些特殊检查，如选择性动脉造影及左心室造影等。
（3）施行某些治疗，如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗。
（4）需反复采取动脉血标本者。
（5）需监测动脉血压者，如休克、心脏大手术等。
（二）禁忌证
（1）侧支循环试验阳性者。
（2）有出血倾向者。
（3）局部皮肤感染者。
动静脉内瘘穿刺操作流程动静脉内瘘，简称AVF（arteriovenous fistula），是指动脉与静脉之间的直接血管连接。
这是一种经常用于肾脏透析的血管手术。
穿刺操作是透析治疗的重要环节，下面我们将介绍动静脉内瘘穿刺的操作流程。
材料准备•穿刺组（针头、钢丝导管、扩张器）•消毒用品（酒精棉球、无菌盐水、手套）操作步骤1.患者就位后，首先要检查AVF的位置和情况，以及局部皮肤有无红肿或感染。
如有异常需要及时通知医生安排。
2.在穿刺前，把针头、钢丝导管、扩张器等消毒并放到穿刺组上。
3.双手注意清洁，戴上手套，拿起针头，拆除针头保护罩（保留背面的防滑垫），摆正工作姿势。
4.穿刺部位要清洗干净，用酒精棉球消毒2-3次，接着用无菌盐水擦拭穿刺区域。
5.双手握起针头，成45度角，先扎到皮肤，当针头的尖端进入皮下时，将针头按压到皮肤上，微微上提，使之进入管腔。
6.确认针头已进入AVF，自针头出血一直观察血液流动情况，如血液回流不畅需要调整针头的方向和深度。
7.当血液回流顺畅后，将钢丝导管插入针头内，缓慢推入导管至AVF内。
8.通过导管插入后，要先进行扩张，选用大小适中的扩张器进行扩张，直到已插入AVF腔内后扩张器可以拿下。
9.完成操作后，把导管和扩张器取出，用无菌纱布最后擦干净出血点化验后进行进行包扎和固定。
注意事项1.穿刺前确保消毒严密，双手必须注意清洁，戴上手套，防止穿刺时感染。
2.穿刺过程需要注重细节和注意观察，如出现异常情况，要及时通知医生进行处理。
3.穿刺后注意观察，如出现出血、水肿、渗液等情况要及时处理。
4.如有需要，可以在操作时使用超声、X光等技术协助穿刺操作。
动静脉内瘘穿刺操作流程具有一定的技术含量，需要由专业的医护人员进行操作，避免出现意外情况。
在护理过程中，要始终注重患者的安全和健康，加强交流、沟通，尽最大的努力减少患者的疼痛和不适。
第二人民医院动脉及深静脉穿刺置管术操作规范【适应证】经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。
【禁忌证】1．穿刺部位感染。
2．穿刺置管处血管闭塞或严重病变。
3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。
【操作方法和程序】1．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。
(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。
(3)穿刺和置管。
2．动脉穿刺和置管(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。
①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。
如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。
如果股动脉在l周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。
穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。
穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血困难。
穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。
②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。
先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。
每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。
以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。
③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30。
～45。
角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。
肝素盐水冲洗鞘管。
(2)经桡动脉穿刺置管①适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳性。
Allen 试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。
同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉30～60s，随后松开对尺动脉的压迫。
松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。
动、静脉穿刺术
动、静脉穿刺术是采集病人血液，进行实验室血生化指标检查的常用方法。
一般情况下，动脉穿刺采血常用于血气分析、特殊生化指标的检测；静脉穿刺采血常用于血常规、一般生化指标的检测；下面将以“肘正中静脉”和“股动脉穿刺”为例，分别介绍两种穿刺方法。
第一部分动脉穿刺术
一、穿刺点介绍
动脉穿刺术常用的穿刺点包括：股动脉和桡动脉；其中股动脉的解剖部位毗邻股静脉和股神经，所以，在穿刺前需要对该部位有足够的认识；
股动脉穿刺部位由外向内依次为：股神经、股动脉和股静脉，股动脉位于股神经和股静脉的中间，穿刺定位时，应选择腹股沟韧带中点下方，脉搏动最明显处进针。
桡动脉穿点：桡动脉在穿刺前，以食指和中指在桡侧腕关节上2cm，触及动脉搏动最明显处作为穿刺点。
股动脉和桡动脉穿刺步骤相似，只是选取穿刺点的部位不同。
二、物品准备
动脉穿刺必备的物品有：5ml无菌注射器、肝素生理盐水冲洗液、碘伏消毒液、无菌洞巾、医用纱布、棉球、无菌手套等。
三、操作前准备
1.操作前核对病人，向病人解释操作目的，取得病人配合；
2.操作者带好帽子、口罩、洗手、带无菌手套。
嘱患者取仰卧位，穿刺侧下肢取外展外旋位。
3.用肝素生理盐水冲洗注射器，防止血液在注射器内凝固，影响实验室检查（血气分析）结果。
注意：上述内容，在实际考试中有的考场因条件限制，不一定提供相应物品，
比如肝素钠注射液，模拟人体位等；所以在不能实现操作步骤时，一定要向考官进行口述。
四、操作演示——股动脉穿刺。
首先在腹股沟区，以拟定的穿刺点为圆心，由内向外常规消毒局部皮肤2～3遍；然后覆盖无菌洞巾，选定穿刺点；以食指、中指在腹股沟韧带中点的下方，动脉搏动最明显处作为穿刺点。
选定穿刺点后，左手食指、中指固定穿刺点皮肤，右手持注射器在两指间,与穿刺点皮肤垂直（或与动脉走向呈40度角）刺入，见鲜红色血液直升入注射器，表示穿刺成功；
抽取所需血量后，快速拔出穿刺针，局部压迫穿刺点不得少于5分钟。
采血后的注射器针头，应尽快插入软皮塞（木塞）送检，防止动脉血液与空气接触，影响试验室检查结果。
第二部分静脉穿刺术
一、穿刺点介绍
四肢浅静脉的穿刺点并无特殊要求，可以在肘部、足部等处进行，原则上是选择较粗的静脉进行。
通常情况下，常以“肘正中静脉”作为穿刺点；因为肘正中静脉解剖部位相对固定，血管长度和宽度适宜，易于在体外显露、触及，因此在临床上广泛应用于静脉穿刺。
二、物品准备
静脉穿刺必备的物品有：5ml注射器、碘伏消毒液、无菌棉球、医用纱布、无菌手套、止血带等。
三、操作前准备
1.核对病人，向病人解释操作目的，取得病人配合；
2.操作前戴好帽子、口罩、洗手、戴无菌手套；
3.局部肢体取舒适体位，暴露采血部位。
四、操作演示——肘部浅静脉穿刺
首先在采血部位的近心端，用止血带绕扎肢体，使穿刺部位的静脉充盈。
然后用碘伏棉球在穿刺部位由内向外常规消毒皮肤2～3遍。
左手固定好患者肢体，右手持注射器，针头斜面向上，沿静脉走行，朝近心端呈20度角缓慢进针，进入静脉后回抽注射器，抽出暗红色血液表示穿刺成功。
抽取需要的血量后，左手松开止血带，迅速拔针，同时用消毒棉球压迫穿刺点3～5分钟，最后将标本送检即可。
动、静脉穿刺术的注意事项
1.在静脉穿刺前，需要在肢体近心端绕扎止血带；而在动脉穿刺时，则不需要，此处需要区别记忆；另外静脉穿刺采血后，不要忘记松开止血带，以免产生扣分。
2.穿刺过程中，若穿刺不成功，应尽量避免在同一血管反复穿刺，可换一侧肢体进行穿刺，以防止血管损伤。
3.动脉穿刺抽血后，要尽快将针头插入橡皮塞，防止动脉血与空气接触，影响实验室检查（血气分析）结果。
4.股动脉穿刺时要注意：由于股动脉内侧伴行股静脉，若穿刺后抽出暗红色血液，表示穿刺针进入股静脉，应立即拔出穿刺针，局部压迫3～5分钟。
常见考官提问：
1.为做血气分析，动脉穿刺后为什么要将注射器针头立即插入软木塞？
答：为了避免抽取的动脉血接触空气，影响血气分析的检测结果。
2.血气分析检查除在股动脉处采血外，通常还可以在哪些动脉采血？
答：还可以在桡动脉或肱动脉采血
3.浅静脉炎有哪些表现？
答：局部组织有红肿热痛的表现，同时病变沿静脉走行，呈条索状硬化改变。
4.如果浅静脉穿刺未成功，通常还有哪些静脉可以选择？
答：还有股静脉、颈外侧静脉。
5.如何选择四肢浅静脉的穿刺部位？
答：四肢浅静脉的穿刺点并无特殊要求，可以在肘部、足部等处进行，选择较直、管径较粗的静脉进行穿刺。
6.动脉穿刺前，为什么要用肝素冲洗注射器？
答：为了防止血液凝固，影响血气分析结果。
7.肘部外伤大出血，止血带结扎的部位是？
答：在上臂的上1/3处。
8.静脉穿刺时，抽出的血液呈鲜红色说明什么情况？此时应当如何处理？
答：说明可能穿刺到伴行的动脉，应立即拔出穿刺针压迫穿刺点5分钟止血。
9.静脉穿刺时，为什么要斜行穿刺？
答：为了减少穿刺后局部渗血。
职业素质
操作前以和蔼的态度告知患者穿刺的目的，以便取得患者配合。
操作工程中注意无菌观念，动作轻柔
规范，体现爱伤意识，操作结束后告知患者相关注意事项。
着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。
