手术科室住院志

鸦鹊岭镇中心卫生院手术科室住院志科别病区床号住院号姓名性别年龄民族出生地身份证号工作单位及电话职业家庭（户口）住址及电话婚姻状况联系人地址及电话联系人（与患者的关系）入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系主诉：现病史：既往史：平素健康状况□： 1.良好 2.一般 3.较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状□：1.无 2.有循环系统症状□：1.无 2.有消化系统症状□：1.无 2.有泌尿系统症状□：1.无 2.有血液系统症状□：1.无 2.有内分泌代谢症状□：1.无 2.有神经精神症状□：1.无 2.有生殖系统症状□：1.无 2.有运动系统症状□：1.无 2.有传染病史□：1.无 2.有其他预防接种史□：1.无 2.有 3.不详预防接种药品手术外伤史：手术□：1.无 2.有手术名称及时间：外伤□：1.无 2.有外伤情况及时间：输血史□：1.无 2.有：□1.全血□2.血浆□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO） Rh（D）输血时间输血不良反应□：1.无 2.有临床表现过敏史□：1.无 2.有 3.不详过敏药品、食品等名称临床表现个人史：经常居留地：地方病地区居住史：吸烟史□：1.无 2.有平均支/日，时间年戒烟□：1.否 2.是时间饮酒史□：1.无 2.有平均 mL/日，时间年戒酒□：1.否 2.是时间毒品接触史□：1.无 2.有毒品名称时间其他婚育史□：1.男 2.女结婚年龄岁妊娠次产次1.自然生产□次2.手术产□次3.自然流产□次4.人工流产□次5.早产□次6.死产□次配偶健康状况□：1.良 2.差月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日周期天，绝经时间：年月日经量□：1.少 2.正常 3.多痛经□：1.无 2.有经期不规则□：1.无 2.有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父□：1.健在 2.患病，3.已故死因母□：1.健在 2.患病，3.已故死因其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。

洪湖市 xx 医院手术科室住院志住院号xxx姓名xxx性别男年龄46 民族汉出生地洪湖籍贯鄂婚姻状况已婚工作单位及电话职业农民家庭地址及电话湖北省洪湖市xxx联系人地址及电话xxx 联系人xxx入院日期2013-3-13 记录日期2013-3-13 病史陈述者（签名）xxx与患者关系本人主诉：右下腹痛1天现病史：患者于1天前无明显诱因开始出现脐周胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，无放射性疼痛，1小时后腹痛转移至右下腹固定，伴恶心，无呕吐、腹泻症状。

在市人民医院行输液抗炎等对症治疗后，症状无明显缓解，现转入我院就诊，门诊以“腹膜炎：化脓性阑尾炎？”收住我科。

起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况 1 ：1良好 2一般 3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前情况）呼吸系统症状 1 ：1无 2有循环系统症状 2 ：1无 2有有冠心病史及治疗史消化系统症状 1 ：1无 2有泌尿系统症状 1 ：1无 2有血液系统症状 1 ：1无 2有内分泌系统症状 1 ：1无 2有神经系统症状 1 ：1无 2有生殖系统症状 1 ：1无 2有运动系统症状 1 ：1无 2有传染病史 1 ：1无 2有其他无预防接种史 3 ：1无 2有 3不详预防接种药物手术外伤史：手术 1 ：1无 2有手术名称及时间：外伤 1 ：1无 2有外伤情况及时间：输血史 1 ：1无2：有 4 1.全血 2.血浆 3成份输血 4.特殊成份血 5.血液制品血型（ABO）输血时间输血不良反应：1无 2有临床表现:过敏史： 1 1.有 2.无 3.不详过敏药品、食品名称青霉素临床表现不详个人史：经常居留地：洪湖地方病地区居住史：血吸虫疫区吸烟史 1 1.有 2.无平均20 支/日，时间15 年戒烟 1 ：1否 2是时间饮酒史 1 1.有 2.无平均 2 两/日，时间15 年戒酒 1 ：1否 2是时间毒品接触史： 2 1.有 2. 无毒品名称时间其他无婚育史：男性结婚年龄24 岁妊娠次数次产次配偶健康状况：1良 2差1自然生产2手术产3自然流产 4人工流产5早产6死产月经史：初潮年龄岁经期天末次月经：年月日周期天绝经时间：年月日经量1少 2正常 3多痛经：1无 2有经期不规则：1无 2有家庭史：（注意与患者现病史有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因不详其他：无以上病史记录已经陈述者认同。

姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]姓名：[姓名]职业：[职业]性别：[性别]工作单位：[工作单位]年龄：[年龄]住址：[现住址]婚姻：[婚姻状况]供史者：可靠程度：出生地：[出生地点]入院时间：[入院日期]民族：[民族]记录时间：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}病史主诉：{病人主诉}现病史：{现病史}既往史：一般健康状况：良好疾病史：无传染病史：无预防接种史：无预防接种疫苗手术外伤史：手术：无手术名称及时间外伤：无外伤情况及输血史：无输血反应：无药物过敏史：无过敏药物名称：个人史：经常居留地寄生虫疫水接触史：精神病：无癫痫：无遗传病：无其他：吸烟史：无平均支/日，时间年，戒烟{戒烟} 时间饮酒史：无平均克（两）/日，时间年，戒酒{戒酒} 时间其他：生育史：结婚年龄岁妊娠次足月产次流产次配偶健康状况：{配偶健康状况}月经史：初潮年龄岁经期天周期天末次月经年月日绝经时间年月姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]日其他：家族史：无家族遗传病史体格检查T ℃ P 次 /分 R 次/分 BP /mmHg一般情况：发育：正常营养：良好面容：无病容表情：自如体位：自动神志：清楚配合检查：合作其他：皮肤粘膜：色泽：正常皮疹：无皮下出血：无毛发发布：正常皮肤温度：正常皮肤弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头颅大小：正常畸形：无其他：眼：眼睑：正常结膜：正常巩膜黄染：无角膜：正常瞳孔：等大等圆瞳孔对光反射：正常其他：耳：耳郭：正常外耳道异常分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无其他：姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]鼻：鼻翼煽动：无异常分泌物：无鼻突压痛：无口腔：唇：正常粘膜：正常舌：正常齿：正常扁桃体：正常咽：正常其他：颈部：颈项强直：无颈静脉：不显露肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常胸部：胸廓：正常（{左右}心前区）乳房：正常胸骨压痛：无其他：肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常啰音：无语音传导：正常胸膜摩擦音：无心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心脏相对浊音界：心脏相对浊音界听诊：心率次/分心律：整齐心音：正常 P2A 2杂音：无心包摩擦音：无姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]其他：周围血管证及其他：无腹部：视诊：平坦胃型：无肠型：{肠型} 腹壁静脉曲张：无（方向）手术瘢痕：无触诊：全腹柔软压痛：无反跳痛：无腹部包块：肝脏：未触及胆囊：未触及 Murphy征：阴性脾脏：未触及肾脏：未触及叩诊：肝浊音界：存在肝上界位于右锁骨中线肋间叩痛：无移动性浊音：阴性听诊：肠鸣音：正常气过水声：无其他：直肠肛门：外生殖器：脊柱：四肢：其他：神经系统：专科情况辅助检查初步诊断:医师签名：入院诊断：姓名：[姓名] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]医师签名：{时间(YYYY-MM-DD HH24:MI:SS)}。

年龄：[岁]住址：婚姻：[]供史者：出生地址：入院日期：年月日时分民族：病史采集日期：年月日时分主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。

2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。

2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。

近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。

病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史：无外伤、手术史。

对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。

家族史：否认家族遗性传病史。

体格检查查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌: 无其他：无体位：平卧位其他（无）步态：步入病房神志：清楚配合检查：查体合作皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无皮下出血：无毛发分布：无温度与湿度：正常弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部头颅大小: 正常无畸形压痛: 无包块: 无凹陷: 无其他: 无眼眼睑：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左 2.5mm，右 2.5mm对光反射：存在辐射反射：正常耳耳廊：无畸形外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无鼻外形：正常鼻窦压痛：无口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口：正常舌：正常牙龈：无出血及溢脓牙列齐：正常扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张气管：居中肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大胸部胸廊：正常，乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙：无增宽触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：两肺呈清音肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常心视诊心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无叩诊：心浊音界正常听诊：心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音额外心音：无心包摩擦音：无周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

住院志书写‎要求及内容‎一、住院志是指‎患者入院后‎，由经治医师‎通过问诊、查体、辅助检查获‎得有关资料‎，并对这些资‎料归纳分析‎书写而成的‎记录。

住院志的书‎写形式分为‎：(一)入院记录：应当于患者‎入院后24‎小时内完成‎；(二)再次或多次‎入院记录：应当于患者‎入院后24‎小时内完成‎；(三)24小时内‎入出院记录‎：应当于患者‎出院后24‎小时内完成‎；(四)24小时内‎入院死亡记‎录：应当于患者‎死亡后24‎小时内完成‎。

二、入院记录的‎书写要求及‎内容。

(一)患者一般情‎况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者‎。

(二)主诉：促使患者就‎诊的主要症‎状(或体征)及持续时间‎。

1、词句应简明‎扼要，能反映疾病‎所属的系统‎或部位的病‎变性质，与入院诊断‎相呼应。

2、主诉不能忽‎略时间概念‎。

3、不宜用诊断‎、检查及检查‎结果代替症‎状，尽量避免直‎接使用病名‎，若要写人病‎名须用引号‎。

4、患者同时有‎几种不同性‎质的疾病时‎，主诉应按主‎次分别列出‎。

5、字数一般不‎超过20字‎。

6、对于单纯入‎院体检者和‎确无症状、体征接受某‎种单纯治疗‎的患者，可按照相关‎实际情况记‎录主诉。

(三)现病史：患者本次疾‎病的发生、演变、诊疗等方面‎的详细情况‎，应当按时间‎顺序书写。

1、内容包括：发病情况、主要症状特‎点及其发展‎变化情况、伴随症状、诊疗经过及‎结果、一般情况的‎变化、与鉴别诊断‎有关的阳性‎或阴性资料‎等。

2、现病史时间‎与主诉时间‎应一致。

3、如旧病复发‎、再次住院，可将既往数‎次住院病史‎精练地摘录‎在本次住院‎病史中，主诉也应简‎明提及。

4、如与本次住‎院无关的既‎往住院史不‎必纳入本次‎住院的主诉‎及现病史中‎，应归入既往‎史中。

与本病(或本次住院‎)无关的其他‎疾病尚需治‎疗者，应在现病史‎扼要地叙述‎。

5、描述症状应‎重点围绕主‎诉提出的症‎状或体征进‎行详细、系统记录。

病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。

不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认.5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员.（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。

包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。

无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师:指具有执业医师资格，并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。

具体项目检查次数具体项目检查次数具体项目主任或主管医生□□主管医生□主任或主管医生麻醉医生一般检查□骨科检查□骨科检查询问病史、健康状况评估□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房，术前评估骨科检查□完善术前的相关检查□决定手术方案完善术前相关检查□患肢皮牵引□三大常规检查□ PT、APTT、INR □完成各项术前准备髋关节正侧位X线片□以下如有医疗需求以下如有医疗需求以下如有医疗需求术前抗凝□术前抗凝□静脉注射 患者既往内科基础疾病用药□患者既往内科基础疾病用药□术前抗生素术前抗凝镇痛等对症处理□ 镇痛等对症处理□ 镇痛等对症处理根据会诊科室要求安排检查和化验单□麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）□入院日期_______________住院1天住院2天住院(3-5天）术前日（ / ）医疗巡视住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写检查□根据病情：双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析（ / ）肝肾功能、电解质、血糖、血脂C-反应蛋白，血沉；HIV、RPR、肝炎二对半；胸片、EKG，□（ / ）药物治疗其他处置髋关节置换住院日志普食□ 普食□ 普食入院宣教□ 观察患者病情变化□ □□□床头交接班介绍病房环境、设施设备□ 防止皮肤压疮护理□生命体征入院护理评估□心理和生活护理□做好备皮等术前准备分娩征兆观察□ 提醒患者术前禁食水防止皮肤压疮护理□术前心理护理术前留置导尿管（必要时） 术区备皮 术前灌肠 配血（必要时） 术前抗生素皮试入院宣教□1住院病人须知□ 2骨科住院病人知情同意书□ 3患者授权委托书□45678910套外告知特殊情况注：以上检查项目次数根据医疗需求增减医疗告知他处置饮食活动清洁护理重点健康指导检查次数具体项目检查次数具体项目检查次数具体项目□□主任或上级医生□主任或上级医生□骨科主管医生主管医生□主管医生□□骨科查房□术后骨科检查□ 询问一般情况□ 了解饮食情况□术者完成手术记录□检查引流管，伤口情况指导患者功能锻炼上级医师查房□术后抬高患肢□抬高患肢询问一般情况□复查血常规（必要时）急查血常规、电解质□□以下如有医疗需求 静脉注射以下如有医疗需求以下如有医疗需求 抗生素□ 静脉注射□ 静脉注射□术后抗凝□抗生素□ 术后抗生素□预防应激性溃疡□术前抗凝□术后抗凝□预防应激性溃疡□预防应激性溃疡：□术后抗凝（低分子肝素钙5000U）□补液（根据具体情况)□ 止吐、镇痛等对症处理□□换药□换药（根据情况）□镇痛等对症处理 伤口理疗□伤口理疗拔除引流管，伤口换药复查血尿常规、肝肾功能、电解质观察有无术后并发症并做相应处理输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要□□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□术后2天（住院第8术后1天（住院第7天）（ / ）□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要)□□（ / ）（ / ）手术日（住院第6天）□院日志□□床头交接班□床头交接班□床头交班□□□生命体征□□□生命体征□□□生命体征□观察患者病情并做好引流量等相关记录。

医疗机构xxxx（组织机构代码：59455784—1 ）病案首页住院说明：（一）医疗付费方式1. 城镇职工基本医疗保险 2. 城镇居民基本医疗保险 3. 新型农村合作医疗4. 贫困救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

x x x x住院志姓名：王明科别：内科床号：1 住院号：A00000入院记录姓名：王明性别：男年龄：婚姻状况：民族：汉族职业：出生地：病史陈述者：入院日期：2014-05-17 13:47 记录时间：主诉：现病史：既往史：平素身体可，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

个人史：出于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无毒物、放射线接触史。

吸烟年，每日支，饮酒年，每日两，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，月经规律，经量少，无痛经现象。

/ 岁结婚，育有/ 子、/ 女，配偶及子女健康。

家族史：否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T ℃，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg。

发育正常，营养良好，慢性病容，主动体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，查体合作。

皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块。

脸结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，以侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

颜面部外形对称，双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副鼻窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓，口腔无特殊气味。

口腔粘膜无出血点、无溃疡。

牙龈无出血，无龋齿，舌苔正常，伸舌无偏斜，咽无充血，扁桃体不肿大。

颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰。