社区戒毒社区康复协议书
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遵义市社区戒毒康复协议书甲方:遵义市禁毒委员会办公室乙方:戒毒康复人员(以下简称“乙方”)鉴于乙方已自愿接受社区戒毒康复,为确保戒毒康复工作的顺利进行,甲乙双方本着平等、自愿、诚信的原则,经协商一致,特订立本协议书。
第一条甲方责任1.1 甲方负责对乙方进行戒毒康复教育和心理辅导,帮助乙方树立戒毒信心。
1.2 甲方应定期组织乙方参加戒毒康复活动,包括但不限于健康教育、职业培训、文体活动等。
1.3 甲方应为乙方提供必要的医疗支持和生活帮助,确保乙方在戒毒康复期间的基本生活需求得到满足。
1.4 甲方应监督乙方遵守戒毒康复期间的各项规定,确保乙方不违反戒毒康复协议。
第二条乙方责任2.1 乙方应自愿接受社区戒毒康复,并积极配合甲方的各项工作。
2.2 乙方应遵守国家法律法规,不参与任何违法活动。
2.3 乙方应按照甲方的安排,定期参加戒毒康复活动,并如实报告自己的戒毒康复情况。
2.4 乙方应保证不复吸,不接触毒品,不与吸毒人员交往,并积极举报涉毒违法犯罪行为。
第三条协议的变更和解除3.1 甲乙双方应本着诚信原则,协商解决协议履行过程中出现的问题。
3.2 如乙方违反本协议规定,甲方有权解除本协议,并依法追究乙方的责任。
3.3 如因不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致本协议无法继续履行,双方可协商解除本协议。
第四条争议解决4.1 本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过协商解决。
4.2 协商不成时,任何一方可向遵义市有管辖权的人民法院提起诉讼。
第五条其他5.1 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
5.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方(盖章):遵义市禁毒委员会办公室代表人(签字):乙方(签字):签订日期:____年__月__日签订地点:遵义市。
社区戒毒(康复)协议书社区戒毒(康复)协议书为了帮助吸毒成瘾者戒除毒品,重新融入社会,确保社会安全与和谐,我们建立了社区戒毒(康复)协议,衷心希望您能在此过程中全面配合,并取得成功。
一、宗旨与原则1. 我们的目标是帮助您彻底戒除毒瘾,重新恢复健康的生活方式。
2. 我们将以尊重您的权益和尊严为原则,为您提供全面的康复帮助和支持。
3. 我们将建立一个以互助、理解和信任为基础的社区,让您感受到温暖和归属感。
二、权益与义务1. 您有权获得合法而充足的康复教育、心理辅导和医疗服务。
2. 您有权拥有私人生活空间和安全保障,个人信息将受到保密。
3. 您有权享受平等的机会和对外沟通的权利。
4. 您有义务保持参与康复项目的积极性和合作态度,遵守社区规章制度,并承担相应的日常生活责任。
5. 您有义务向社区报告您在康复期间发生的任何重要事项,包括因故要离开社区等。
三、康复服务1. 您将接受基本的生活技能和心理辅导培训,以及身体康复的指导。
2. 您将参与各种康复活动,包括绘画、音乐、户外运动等,以帮助您建立积极的生活方式。
3. 我们将提供社区内的家庭式环境,为您提供生活上的支持和指导,确保您的康复进程持续稳定。
四、禁止事项1. 您不得从事任何违法活动,特别是涉及毒品的购买、使用、传播等行为。
2. 您不得携带或使用任何违禁物品,如毒品、武器等。
3. 您不得参与任何对社区成员造成伤害或不利影响的行为,包括暴力、恶意言辞等。
4. 您不得擅自离开社区,应当经过社区管理人员的批准。
五、违约处理1. 如您违反协议中的禁止事项,我们将采取相应的纠正措施,包括口头警告、书面警告、降低待遇、加强管理等。
2. 如您的违规行为严重影响社区秩序和其他成员的安全,我们有权要求您立即离开社区,并采取必要的法律手段追责。
六、协议生效与终止1. 协议从您签署之日起生效,持续至康复期满或您主动要求解除协议。
2. 在康复期满前,如您完成康复计划,并经社区许可,您将顺利退出社区。
社区戒毒协议书社区戒毒协议为了帮助毒品滥用者改变不良行为,重返社会,我们制定了以下社区戒毒协议。
本协议的目的在于帮助毒品滥用者克服毒瘾,建立健康的生活方式,重返社会并维持长期康复。
一、协议目标1.1 本协议的首要目标是帮助毒品滥用者戒毒成功,摆脱毒瘾。
1.2 通过提供戒毒辅导和康复计划,培养健康的生活方式。
1.3 培养积极的社交关系,以免归避回到毒品滥用的环境。
1.4 创造适应社区环境,稳定就业和收入的机会。
二、协议条款2.1 戒毒辅导和康复计划2.1.1 滥用毒品者将接受指定的戒毒辅导和康复计划,并积极参与各类治疗和心理辅导。
2.1.2 积极配合康复人员,接受定期的身体检查和各类药物治疗。
2.1.3 根据个人情况,参与康复计划的时间需达到一定要求,具体要求由治疗机构和社区根据个人进展进行安排。
2.1.4 戒毒辅导和康复计划结束后,毒品滥用者将继续接受辅导和支持,以确保长期康复。
2.2 生活方式改变2.2.1 毒品滥用者在接受康复期间需积极参与各类活动,培养健康的生活方式,包括但不限于运动、艺术、读书等。
2.2.2 摒弃不良生活习惯,遵守社区规章制度。
2.2.3 培养周密的时间计划,以充实自己的生活和避免无聊的时刻。
2.3 社交关系建立2.3.1 与毒品滥用者的社交圈保持一定距离。
2.3.2 积极寻求社会支持和友善关系,以避免孤立和无助感。
2.3.3 积极参与社区活动,争取与社区成员建立积极互动关系。
2.4 就业和收入保障2.4.1 毒品滥用者在康复期结束后,将积极寻找合适的就业机会,争取稳定的收入来源。
2.4.2 受雇于工作机构后,必须严格遵守工作纪律,按时按量完成工作任务。
2.4.3 鼓励毒品滥用者参与培训和进修,提升职业技能。
三、协议执行3.1 本协议有效期为康复期结束后的一年。
3.2 协议执行期间,社区将提供必要的支持和帮助,包括住宿、就业培训、康复辅导等。
3.3 社区将定期对毒品滥用者进行监督和检查,确保协议的有效执行和戒毒的效果。
社区工作人员:社区民警:社区医务人员:社区戒毒(康复)人员家属(或监护人):社区戒毒(康复)人员单位(或学校)代表:戒毒社会工作者:其他参与社区戒毒(康复)小组人员:社区戒毒(康复)人员(签名):福州市闽清县省璜镇人民政府:协议签订时间:年月日依照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的有关规定,福州市闽清县省璜镇人民政府与社区戒毒(康复)人员______________(性别:____出生年月:_________住址:__________________________________联系电话:________________监护人或者亲属姓名:____________联系电话:_________________)签订如下协议:一、福州市闽清县省璜镇人民政府为帮助社区戒毒(康复)对象戒毒(康复),建立社区戒毒(康复)工作小组。
工作小组在福州市闽清县省璜镇人民政府指导下开展工作。
二、社区戒毒(康复)人员在社区戒毒(康复)工作小组的监护下进行戒毒(康复)。
在戒毒过程中遇到困难的,可以向社区戒毒(康复)工作小组求助。
社区戒毒(康复)工作小组应当予以帮助。
三、社区戒毒(康复)工作小组职责:(一)制定并与社区戒毒(康复)人员签订《社区戒毒(康复)协议书》,有针对性地具体落实社区戒毒(康复)措施。
(二)对社区戒毒人员实施监护管理。
社区戒毒工作小组可委托戒毒人员的亲属(或监护人)负责对其日常生活、戒毒治疗的监护,无亲属(监护人)的,指定社区戒毒(康复)工作小组中的一人具体负责,社区戒毒(康复)人员所在单位(服务处所)和学校指派的代表应积极配合。
(三)每周至少与社区戒毒(康复)人员见面一次,了解其在戒毒治疗、身体康复、家庭生活、就业工作以及学习培训等方面的情况,并给予其在生理脱毒、心理康复、行为矫正等方面的辅导和法律知识的学习传授。
(四)对无业和无劳动技能的社戒毒(康复)人员,积极联系有关部门进行职业技能培训,帮助解决就业问题,并鼓励其自谋生路。
三亚社区戒毒协议书范本
甲方(戒毒机构):三亚市社区戒毒康复中心
乙方(戒毒人员):张三
鉴于乙方因吸毒成瘾,根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》的相关规定,甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则,就乙方戒毒事
宜达成如下协议:
一、乙方自愿接受甲方提供的社区戒毒服务,承诺在戒毒期间遵守甲
方制定的戒毒计划和规章制度。
二、甲方负责为乙方提供戒毒治疗、心理辅导、康复训练等一体化服务,并根据乙方的具体情况制定个性化戒毒方案。
三、乙方在戒毒期间,应积极配合甲方的治疗和康复工作,如实向甲
方报告自己的身体状况和戒毒进展。
四、甲方应保证乙方的隐私权,不得泄露乙方的个人信息和戒毒情况。
五、乙方在戒毒期间,应遵守国家法律法规,不得再次吸食、注射毒
品或参与其他违法犯罪活动。
六、甲方有权对乙方的戒毒情况进行监督和评估,如乙方违反戒毒协
议或再次吸毒,甲方有权终止戒毒服务,并依法向有关部门报告。
七、乙方在戒毒期间,应积极参加甲方组织的各类康复活动,如职业
技能培训、心理辅导等,以提高自身的社会适应能力和生活质量。
八、甲方应定期向乙方提供戒毒进展报告,并根据乙方的康复情况调整戒毒方案。
九、本协议自双方签字之日起生效,有效期为两年。
协议期满后,双方可根据实际情况协商续签。
十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方代表(签字):李四
乙方(签字):张三
签订日期:2024年4月21日。
社区戒毒社区康复协议书根据《中华人民共和国禁毒法》有关规定和公安(分)《责令社区戒毒/社区康复决定书》(公社戒/社康决字[ ]第号,受县(市区)乡镇人民政府(街道办事处)委托,社区戒毒(康复)工作小组帮助社区戒毒社区康复人员(性别:,出生年月:,身份证号码:,地址:联系电话:监护人或亲属姓名:联系电话:)戒除毒瘾。
社区戒毒(康复)时限为三年,(自年月日起至年月日止),经双方协商同意,签订如下协议:一、社区戒毒社区康复期间,社区戒毒社区康复小组的责任和义务:1、制定并于社区戒毒(康复)人员签订《社区戒毒(康复)协议书》,有针对性地具体落实社区戒毒(康复)措施。
2、加强社区戒毒(康复)人员监督管理,每月至少与社区戒毒(康复)人员见一次面,了解其戒毒治疗、身体康复、家庭生活、就业工作以及学习培训等方面的情况,给予生理脱毒、心理康复、行为矫正等方面的辅导和法律知识的学习传授。
3、对无业和无劳动技能的社区戒毒(康复)人员,积极联系有关部门进行职业技能培训,帮助解决就业问题,鼓励其自谋生路;对生活困难且符合低保条件的社区戒毒(康复)人员,积极协调有关部门将其纳入低保给予帮困。
4、发现社区戒毒(康复)人员出现急性戒断症状或其他疾病危及生命的,可以协助本人或者亲属将其送往卫生部门制定的医疗机构进行救治。
5、督促社区戒毒(康复)人员定期到公安机关接受检测(社区戒毒人员三年内不得少于22次,第一年每月一次,第二年每2个月一次,第三年每3个月一次;社区康复人员三年内不得少于12次,第一年每2个月一次,第二年每3个月一次,第三年每6个月一次,不定期检测每年均不得少于3次)。
6、对短期外出提出请假或者申请参加戒毒维持治疗的,视情给予批准,并按规定程序办理手续。
对需要变更戒毒地点的,在7个工作日内向执行地城市街道办事处、乡镇人民政府社区戒毒办公室报告。
7、对违反社区戒毒(康复)协议规定的行为进行告诫,对严重违反社区戒毒协议或吸食、注射毒品的,在24小时内向作出社区戒毒决定的公安机关报告。
社区戒毒(康复)协议书尊敬的社区戒毒康复参与者:在社区戒毒康复项目中,为了使你们能够顺利地完成康复计划,并重新融入社会,我们特地制定了这份协议书。
请您在参与活动之前仔细阅读整份文件,并签署确认。
一、戒毒康复目标1. 正确认识自己的毒瘾问题,认同康复的必要性和重要性;2. 专注于康复计划,积极参与各项康复活动;3. 养成积极健康的生活习惯,包括合理饮食、适度运动、规律作息等;4. 培养正面的思考方式,增强自我管理和自我调适能力;5. 建立良好的人际关系,包括与康复师傅、康复顾问以及其他参与者之间的互动;6. 开展职业技能培训,提升就业能力,实现自我价值的重建。
二、权利和义务1. 有权参与社区戒毒康复项目,并根据自身情况,参与适合自己的康复活动;2. 有权获得康复师傅的指导和支持,包括个人咨询、心理辅导等;3. 有义务遵守康复项目的规章制度,包括遵守纪律、不参与非法活动、不吸食毒品等;4. 有义务完成由康复师傅分配的任务,如参加康复讲座、小组讨论等;5. 有义务配合康复师傅和康复顾问的工作,包括提供个人信息、接受检测等;6. 有义务与其他参与者友好相处,避免产生任何形式的冲突和排斥。
三、行为规范1. 全程保持禁毒,绝不吸食吸毒行为;2. 遵守社区规章制度,在规定的时间内归寝、起床,并保持床铺整洁;3. 尊重他人的隐私和物品,不窃取他人财物;4. 与他人交往时,要保持礼貌、尊重和友善的态度;5. 不参与任何形式的暴力行为,包括打骂、伤害他人等;6. 不传播不健康的信息和思想,积极宣传禁毒的观念。
四、康复师傅和康复顾问的责任1. 提供全程的戒毒康复指导和支持,帮助参与者更好地完成康复计划;2. 组织康复活动,包括康复讲座、小组讨论等,促进参与者之间的互动和交流;3. 协助参与者解决康复过程中的问题和困惑,提供心理辅导等支持;4. 定期对参与者进行康复效果评估和监督,及时调整康复计划。
五、康复项目的安全保障1. 康复项目所在社区将提供安全保障,确保参与者人身安全;2. 康复项目将采取必要的措施,防止毒品的滋生和传播;3. 康复项目将保护参与者和康复师傅的个人信息,不会泄露或滥用。
甲方:[社区戒毒工作站名称]乙方:[戒毒人员姓名]根据《中华人民共和国禁毒法》、《戒毒条例》及有关法律法规的规定,甲乙双方本着尊重法律、自愿协商、共同帮助的原则,就乙方社区戒毒事宜达成如下协议:一、社区戒毒期限1. 乙方社区戒毒期限为[具体年月日]起至[具体年月日]止。
2. 社区戒毒期满后,根据实际情况,经甲乙双方协商一致,可适当延长或解除社区戒毒。
二、社区戒毒地点1. 乙方社区戒毒地点为[具体社区戒毒工作站名称]。
2. 乙方应遵守社区戒毒规定,不得擅自离开社区戒毒地点。
三、社区戒毒工作站职责1. 制定社区戒毒计划,对乙方进行戒毒教育和帮助。
2. 定期对乙方进行尿检,确保其不吸毒。
3. 为乙方提供心理咨询、法律援助等服务。
4. 对乙方进行职业技能培训,协助其回归社会。
四、乙方义务1. 严格遵守国家法律法规,服从社区戒毒工作站的监管。
2. 积极配合社区戒毒工作站的各项活动,接受教育、培训和帮助。
3. 定期参加社区戒毒工作站组织的尿检,不得逃避或拒绝。
4. 如有特殊情况需离开社区戒毒地点,应提前向社区戒毒工作站申请,并得到批准。
5. 保持良好的生活习惯,积极参加社区活动,树立正确的价值观。
五、违反协议的处理1. 乙方如有以下行为之一,视为严重违反社区戒毒协议:(1)拒绝接受社区戒毒工作站的教育、培训和帮助;(2)逃避或拒绝接受尿检三次以上;(3)擅自离开社区戒毒地点,未经批准;(4)有吸毒行为的证据;(5)其他严重违反社区戒毒协议的行为。
2. 乙方严重违反社区戒毒协议,经甲乙双方协商一致,可解除社区戒毒协议,并报送公安机关处理。
六、协议解除1. 社区戒毒期满,乙方无吸毒行为,经甲乙双方协商一致,可解除社区戒毒协议。
2. 乙方在社区戒毒期间,如有重大疾病或特殊情况,经甲乙双方协商一致,可提前解除社区戒毒协议。
七、争议解决1. 本协议在履行过程中发生争议,甲乙双方应友好协商解决。
2. 协商不成的,可依法向人民法院提起诉讼。
社区戒毒协议5篇篇1甲方:XXXXXX社区居民委员会乙方:XXXXXX社区戒毒对象鉴于乙方因存在吸毒行为,被甲方责令进行社区戒毒,为明确双方的权利和义务,特订立本社区戒毒协议。
一、戒毒时间乙方自本协议签订之日起,应在甲方指定的社区戒毒场所进行为期三年的社区戒毒。
二、戒毒内容1. 乙方在社区戒毒期间,应严格遵守国家的法律法规,不得有任何违法犯罪行为。
2. 乙方应主动配合甲方及其指定的社区戒毒工作人员,按照甲方制定的戒毒计划进行戒毒治疗和康复。
3. 乙方应按时参加甲方组织的社区戒毒活动,如集体学习、心理辅导等,并积极参与社区公益活动,以融入社会、回报社会。
三、甲方权利与义务1. 甲方有权对乙方的戒毒情况进行监督和检查,对乙方的违法行为有权进行制止和处罚。
2. 甲方应提供必要的戒毒治疗和康复设施,确保乙方的戒毒效果。
3. 甲方应积极协助乙方解决生活、工作等方面的困难,帮助乙方重新融入社会。
四、乙方权利与义务1. 乙方有权要求甲方提供必要的戒毒治疗和康复设施,并有权对甲方的服务提出合理意见和建议。
2. 乙方应如实向甲方报告自己的戒毒情况和困难,以便甲方及时提供帮助和支持。
3. 乙方应积极配合甲方的监督和检查,如实反映自己的行为和思想状况。
五、违约责任1. 如果乙方在社区戒毒期间违反国家法律法规或甲方制定的戒毒规定,甲方有权视情节轻重给予警告、罚款等处罚,并通知公安机关进行处理。
2. 如果乙方未按时参加甲方组织的社区戒毒活动或未积极配合甲方的监督和检查,甲方有权要求乙方补课或加强戒毒措施。
3. 如果乙方在社区戒毒期间再次吸毒或从事其他违法犯罪行为,甲方有权解除本协议,并通知公安机关进行处理。
六、其他事项1. 本协议自双方签字之日起生效,有效期为三年。
协议期满后,如双方同意可以续签。
2. 本协议未尽事宜,可由双方协商解决,并订立补充协议。
补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
社区戒毒协议书篇一:社区戒毒协议书社区戒毒协议书根据《中华人民共和国禁毒法》的有关规定,社区戒毒工作小组与社区戒毒人员签订如下协议:一、社区戒毒人员姓名,性别,出生年月,联系电话。
社区戒毒时间为叁年,自年月日起至年月日止。
二、社区戒毒工作小组应当认真履行社区戒毒工作职责,通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径,对戒毒人员进行管理和帮助。
三、社区戒毒人员的合法权益受法律保护,在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。
社区戒毒人员应当遵守法律、法规和社区戒毒人员守则,每月向社区戒毒工作小组报告戒毒情况,三年接受不少于次的尿检,未经批准不得离开戒毒地点,自觉服从管理。
四、社区戒毒人员有下列行为之一的,视为严重违反戒毒协议:1、拒不报告戒毒情况,经两次书面告诫,拒不改正的;2、逃避或者拒绝接受尿检三次以上的;3、擅自离开社区三次以上,或者擅自离开社区累计超过三十天的。
五、此协议壹式叁份,社区戒毒/康复工作小组、社区戒毒人员各执一份,一份由原责令社区戒毒/康复决定机关附卷。
身份证号码,家庭住址社区戒毒工作社区戒毒人员签名:小组负责人签名:年月日年月日篇二:社区戒毒(康复)协议社区戒毒(康复)协议甲方:市(州、地)县(市、区、特区)乡、镇(办事处)_村、居(社区)乙方:姓名:乙方基本情况:性别:出生年月:年龄:岁已/未婚联系电话:现居住地址:就业(医、学)场所:根据公安局(分局)年月日《责令社区戒毒(康复)决定书》(社区戒毒字[]第号),按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定,责令乙方于年月日至年月日(年)到居、村(社区)接受社区戒毒(康复)。
经双方协商,签订以下协议,并自觉遵照执行。
一、执行社区戒毒期间,甲方应履行以下权利和义务:1、依法建立社区戒毒工作小组,对乙方采取必要的监护措施;2、定期对乙方的戒毒(康复)现状进行评估,并将评估结果提交乡镇(办事处)社区戒毒(康复)指导委员会;3、通知乙方按规定到国家指定的机构进行社区戒毒(康复)期间的尿样检测;4、对乙方违反社区戒毒(康复)提出告诫;5、乙方严重违反社区戒毒(康复)协议的,甲方将及时向公安机关和城市街道办事处、乡镇人民政府戒毒(康复)工作委员会报告;6、针对乙方情况,制定社区戒毒(康复)计划;7、为乙方提供戒毒(康复)知识辅导,开展心理咨询和法律援助等服务;8、为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务;9、根据国家政策规定,为乙方提供社会救助服务;10、发现社区戒毒(康复)人员出现急性戒断症状危及生命的,可以协助其本人或者亲属将其送往卫生部门指定的医疗机构接受治疗。
社区戒毒/社区康复协议书协议签订时间:年月日
甲方:
省(自治区、直辖市)县(市、区)街道办事处/乡镇人民政府
乙方:
姓名:,性别:,出生日期:,身份证件及号码:,
联系电话,
户籍所在地:,
现住址:,
服务处所:,
社区戒毒地点:,
戒毒治疗机构及所在地:。
依照《中华人民共和国禁毒法》第条的规定,根据公安局责令社区戒毒/社区康复决定书(文号:),为了保证乙方完成社区戒毒/社区康复,甲方与乙方签订协议如下:
一、甲方的职责:
(一)帮助乙方制定并监督执行戒毒/康复计划;
(二)向乙方提供有资质的戒毒治疗机构及戒毒治疗途径的信息;
(三)对乙方在入学、就业、享受社会保障等方面依照有关规定予以指导和帮助;
(四)每周至少与乙方约见一次,了解相关戒毒/康复情况,督促乙方根据公安机关的要求定期接受检测;
(五)对申请短期离开社区戒毒/社区康复地点的予以审批;对提出变更社区戒毒/社区康复地点的,协调有关部门予以审批;
(六)对乙方违反协议规定的行为进行告诫,对严重违反协议或吸食、注射毒品的,及时向执行地公安机关报告。
二、乙方的权利和义务
(一)权利
1、乙方在入学、就业、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时,可以向甲方提出求助;
2、乙方无职业且缺乏就业能力的,可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训、就业指导和就业援助。
(二)义务
乙方应当遵守法律法规,自觉履行本协议:
1、自觉遵守社区戒毒/社区康复管理制度,服从甲方管理,接受甲方监督,定期向甲方如实报告戒毒情况,主动接受全程戒毒治疗;
2、根据公安机关的要求,在规定时间内主动接受检测;
3、变更就医、就学、就业地点和联系电话等相关信息,应当及时向甲方报告;
4、申请变更社区戒毒/社区康复执行地点的,应当提前天向甲方报告;
5、不得吸食、注射毒品,不得与有吸毒等不良行为的人接触。
三、本协议自年月日起执行,至年月日止。
永靖县人民政府社区戒毒/社区康复
(或者基层组织)负责人签字:人员签字:年月日年月日
(单位盖章)社区戒毒/社区康复人员
家庭监护人签字:
年月日。