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早读颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。
孔内有脊神经及血管通过。
腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。
椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。
脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。
浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。
多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。
通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。
椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。
在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。
03椎弓根钉优势Whitecloud认为，椎弓根是脊椎上最为坚强的部分，是对脊柱进行操作和制动的有效作用点。
通过椎弓根器械的正确安放，可以免除脊柱的钩-杆系统中的固定钩或luque系统中的椎板下钢丝对腰椎管造成的医源性狭窄。
而且与前代固定系统相比，椎弓根器械可以在获得有效固定的同时，维持脊柱的正常解剖，最大限度地保留脊柱的运动节段。
手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin字体大小-|+目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。
经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。
据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。
由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。
如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不确切。
先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体穿透率为10%，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）。
目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。
尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。
Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。
Daniel等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。
本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。
患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。
手术操作过程：患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。
椎弓根钉使用指南一颈椎1、解剖特点2、进针点C2：枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外7mm垂直线交点；C3-6：侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线交点；C7：侧块背面中上1/4水平线与中点垂直线交点稍偏上。
3、角度C2：矢状面内倾30度，水平面上倾20度；C3-6：矢状面内倾40-45度，水平面与终板平行；C7：矢状面内倾40-45度，水平面与终板平行。
4、螺钉直径（mm）：3.5皮质骨螺钉5、进钉深度（mm）：18-20，进钉不超过80%6、经验总结（1）颈椎椎弓根钉植入方法有盲打法、椎弓根直视探查法和计算机导航植入法。
但现行的进钉方法均存在不同程度的穿钉失败率，即使直视下穿钉也有相当的穿出率，考虑到个体差异和畸形，单纯依靠解剖标志定位的方法不能完全解决。
螺钉植入的安全问题，应特别引起注意。
术者应根据对颈椎解剖及椎弓根钉技术的掌握情况来选择相应的方法。
（2）在C3-C6节段内使用侧块螺钉固定较椎弓根螺钉固定简单安全。
（3）工具不能穿破椎弓根外壁，否则会损伤邻近的神经和血管。
（4）进钉的角度应随着椎弓角度的变化而变化。
（5）应避免穿透椎体前面的皮质骨。
（6）术中透视能准确地定位椎体及椎间隙，准确地植入螺钉，防止拧入椎间隙及椎管。
二胸椎1、解剖特点2、进针点：上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点。
3、角度矢状面角度：T1：25度；T2：20度；T3：15度；T4-9：10度；T10：5度；T11-12：0度；水平面角度：与终板平行。
4、螺钉直径（mm）：T1-5：3.5-4；T6-10：4-5；T11-12：5.5-6.55、进钉深度（mm）：35-40（椎弓根到椎体前缘40-42，进钉不超过80%）三腰椎1、解剖特点2、进针点方法一：上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点；方法二：人字嵴进钉法，以副突嵴和峡部嵴为定位标志。
横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除，会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。
手把手教你精准置入经皮椎弓根螺钉！01适应证/禁忌证适应证：1.无须开放显露，经后路稳定/固定脊柱。
2.适应的临床类型举例：前路椎体次全切后需要重建后方稳定的；胸腰椎爆裂骨折的后方固定。
禁忌证：1.椎弓根直径太小，无合适椎弓根螺钉。
2.透视成像显示差。
3.肿瘤或其他软组织异常（感染、假性鞘膜突出）。
4.先前皮瓣覆盖的区域手术时（相对），手术必须根据血管蒂和皮瓣的可行性进行规划。
02术前准备1.评估覆盖预定手术入路区域的软组织。
2.复查X线和（或）CT，以确定椎弓根的显像情况及大小。
3.椎弓根螺钉的长度。
4.确定相对于轴（横）面螺钉内侧向轨迹的近似值。
这个角度由L5~S1处的高外侧角变为内侧角，在中胸椎处变化最小。
03特殊器械、体位和麻醉1.麻醉一般是全身性的；但是，如果需要，可以使用局部麻醉。
2.如果在固定过程中计划进行神经生理监测【用于检测探针和（或）螺钉】，则需要进行非麻痹麻醉。
3.体位：俯卧或侧卧。
( 1 )对于俯卧位，Jackson式带桩手术台是优化腰椎前凸的理想选择。
确保患者平躺，避免术中椎体明显旋转。
( 2 )侧卧位时，上方的椎弓根螺钉便于置入，如果需要双侧固定，可将手术台向腹侧倾斜15°，以便于下方椎弓根置钉（图1）。
图1 a. 侧卧位双侧置入椎弓根螺钉，将患者向腹侧倾斜15°~20°。
b.下方椎弓根置钉时，避免因置钉的外倾角使器械被手术台阻挡。
4.椎弓根穿刺有多种方式可选。
一次性Jamshidi穿刺针可广泛使用，且可与大多数空心螺钉系统中的导丝起使用。
也可以使用导航对准椎弓根和插入导管，无须置入导丝。
5.如果使用Jamshidi穿刺针和导丝，请在患者手术巾洞口正上方和正下方放置Raytec海绵纱布（图2），但距离需足够近，以便导丝置入后将其固定于手术区外。
应使用按扣/止血钳类仪器将Raytecs牢牢固定在患者手术巾上。
图2 如果使用的是Jamshidi针和导丝，将Raytec海绵纱布直接置于手术洞巾的上方和下方6.使用透视法行椎弓根插管时，请使用较长的 Kocher钳夹牢固固定Jamshidi 穿刺针，直至穿刺针的骨咬合度足以自行保持其位置不变为止。
