经皮椎弓根钉置入技术27页PPT

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微创手术适应证
不稳定胸腰椎骨折 椎管横截面减小1 /4以内 无脊髓或脊神经损伤
椎管内无血肿、无异物
01.05.2020
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微创手术禁忌证
两个以上椎体压缩性骨折 椎弓根有骨折 骨质疏松
有出血倾向，不能耐受手术
01.05.2020
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一般资料
• 2013年8月至 2016年 10月，收治56例 无神经功能损害的胸腰椎骨折患者
经皮椎弓根螺钉内固定术 治疗胸腰椎骨折
遂宁市中医院脊柱关节外科 万仲贤
01.05.2020
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研究背景
• 微创技术是现代外科学发展
的重要方向之一，是当代外科的 主题
01.05.2020
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脊柱骨折微创手术方式
• 经皮椎弓根螺钉外固定技术
ESSF ( External Spine Skeletal Fixation) EPTF ( External Percutanous Transpedicle
01.05.2020
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01.05.2020
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定位
刺入定位针
01.05.2020
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进入椎弓根 更换导丝
逐级扩张通道
01.05.2020
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骨皮质扩口 植入螺钉
游离肌间隙
01.05.2020
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植入固定棒 初步固定
锁紧尾帽
01.05.2020
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01.05.2020
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具体手术方法
• 所有患者患者均行气管插全麻，行俯卧位，垫高胸部及髋部， 腹部悬空，C臂定位伤椎，用20毫升空针针头在体表大致定位 伤椎椎弓根体表投影（猫眼），常规消毒普巾后沿标记做4处 长1.5厘米纵行切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，从肌间隙钝 性分离达关节突及横突。在正位X线透视下，穿刺针尖位于左 侧腰椎弓根外缘的10点处，右侧位于椎弓根外缘的2点处，在 侧位X线透视下确定和调整正确的进针方向和角度，拔出内芯， 置入导丝，取出穿刺针，通过导丝，采用3级软组织扩张器逐 级扩开通道。移除前2级扩张器，留下第3级扩张器作为攻丝 过程中的保护套，攻丝，将中空万向螺钉置入，C型臂X射线 机透视确认椎弓根螺钉位置良好，同法置入其余椎弓根钉。 安装置棒器，置入上下椎弓根螺钉尾槽中，依次拧入固定螺 帽，旋紧上方螺帽，撑开器透视下撑开复位，C臂X射线机透 视椎体高度恢复满意后，紧固所有固定螺帽，全层缝合

透视穿刺：
❖引导穿刺针进入上关节突和横突相连处的进针点 ，将穿刺针尖端轻敲入目标节段的骨性结构，穿 破皮质即可，切勿过深，正位透视下穿刺针尖位 于椎弓根外侧缘中点。行侧位透视见穿刺点及角 度无误，继续继续拧入穿刺针，使其正位下到达 椎弓根中点位置，但是不能超过3/4，继续拧入 穿刺针，侧位进入椎体后缘，正位透视不能超过 椎弓根内侧缘。（注意穿刺针刻度，进入2cm后 ，穿刺针的尖端应该穿过椎弓根，进入了椎体。 ）
经皮椎弓根钉置入 技术
经皮椎弓根螺钉固定（PPSF）的优势：
❖无需椎旁肌肉的剥离，避免术后出现椎旁肌的失神 经失血管化。
经皮椎弓根螺钉内固定术的主要适应证:
❖ ①退行性腰椎间盘突出症伴节段腰椎不稳者; ❖ ②Ⅰ、Ⅱ度以内的腰椎滑脱症; ❖ ③大多数A型(压缩型)和部分B型（牵张型）胸腰
椎骨折；
❖ ④以神经根管狭窄为主要表现的椎管狭窄症；
❖⑤部分胸腰椎结核。
相对手术禁忌证：
❖ ①严重的骨质疏松的患者；
多节段手术时，螺钉尾曲线要和钛棒曲线一致）。 移除穿刺针内芯, 选择钝头导丝,将导丝插入穿刺针内。 国产威高公司的UPASS II系统等。
❖ ②中重度的腰椎或胸腰椎脊柱侧凸患者； 标记点旁开至少1cm做cm左右的切口，切开皮肤及深筋膜；
常用的经皮椎弓根螺钉产品：
❖ DePuy公司的Viper系统1代及2代； ❖ Medtronic公司的Sextant系统； ❖ Stryke公司的Mantis系统； ❖国产威高公司的UPASS II系统等。
患者体位：
❖俯卧位，使用可透视床，软垫保护锁骨、胸壁及 髂棘。
透视定位：
❖首先利用正位和侧位透视辨别和定位正确的节段 ；调整C 臂，确保位于目标节段的正确位置，确 认正位上目标节段的上终板的前后缘重叠成一条 线，上下终板保持平行，棘突位于椎弓根连线的 中点。用3根细克氏针定位目标节段的双侧椎弓根 体表投影位置，克氏针交叉点投影位置位于椎弓 根体表投影（“猫眼”或“泪滴”）外侧缘中点 。

经皮椎弓根螺钉内固定术 治疗胸腰椎骨折
遂宁市中医院脊柱关节外科 万仲贤
12.06.2020
研究背景
• 微创技术是现代外科学发展
的重要方向之一，是当代外科的 主题
12.06.2020
脊柱骨折微创手术方式
• 经皮椎弓根螺钉外固定技术
ESSF ( External Spine Skeletal Fixation) EPTF ( External Percutanous Transpedicle
12.06.2020
12.06.2020
定位
刺入定位针
12.06.2020
进入椎弓根 更换导丝
逐级扩张通道
12.06.2020
骨皮质扩口 植入螺钉
游离肌间隙
12.06.2020
植入固定棒 初步固定
锁紧尾帽
12.06.2020
12.06.2020
具体手术方法
• 所有患者患者均行气管插全麻，行俯卧位，垫高胸部及髋部， 腹部悬空，C臂定位伤椎，用20毫升空针针头在体表大致定位 伤椎椎弓根体表投影（猫眼），常规消毒普巾后沿标记做4处 长1.5厘米纵行切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，从肌间隙钝 性分离达关节突及横突。在正位X线透视下，穿刺针尖位于左 侧腰椎弓根外缘的10点处，右侧位于椎弓根外缘的2点处，在 侧位X线透视下确定和调整正确的进针方向和角度，拔出内芯， 置入导丝，取出穿刺针，通过导丝，采用3级软组织扩张器逐 级扩开通道。移除前2级扩张器，留下第3级扩张器作为攻丝 过程中的保护套，攻丝，将中空万向螺钉置入，C型臂X射线 机透视确认椎弓根螺钉位置良好，同法置入其余椎弓根钉。 安装置棒器，置入上下椎弓根螺钉尾槽中，依次拧入固定螺 帽，旋紧上方螺帽，撑开器透视下撑开复位，C臂X射线机透 视椎体高度恢复满意后，紧固所有固定螺帽，全层缝合

三点固定原理
通过经皮椎弓根螺钉在椎弓根内 形成三点固定，提高脊柱的稳定
性。
分散应力
内固定物通过椎弓根分散脊柱的应 力，减轻椎体负担，促进骨折愈合 。
矫正畸形
经皮椎弓根内固定可以矫正脊柱畸 形，恢复生理曲度。
经皮椎弓根内固定的手术步骤与技巧
1. 术前准备
完善相关检查，明确病变部位和 程度，制定手术方案。
优点
阐述经皮椎弓根内固定在治疗腰椎退行性疾病中的优点，如减小手术创伤、提 高手术效果等。
经皮椎弓根内固定在胸椎骨折中的应用
适应症
详细解析经皮椎弓根内固定用于治疗胸椎骨折的适应症，如 各种类型的胸椎骨折、胸椎爆裂性骨折等。
手术技巧
介绍在胸椎骨折治疗中，采用经皮椎弓根内固定的手术技巧 和方法。
经皮椎弓根内固定在脊柱侧弯矫正中的应用
适应症
• 脊柱骨折：适用于轻度至中度的脊柱压缩性骨折、爆裂性骨折等。
• 脊柱滑脱：对于腰椎滑脱、颈椎滑脱等脊柱滑脱病变，经皮椎弓根内固定可起到 稳定脊柱的作用。
经皮椎弓根内固定的适应症与禁忌症
• 脊柱畸形：如脊柱侧弯、后凸等畸形病变，可通过经皮椎 弓根内固定进行矫正。
经皮椎弓根内固定的适应症与禁忌症
适应症
阐述经皮椎弓根内固定在脊柱侧弯矫正中的适应症，如青少年特发性脊柱侧弯、 成人脊柱侧弯等。
疗效评估
详细介绍采用经皮椎弓根内固定进行脊柱侧弯矫正后，如何对手术疗效进行评估 。
经皮椎弓根内固定的并发症及其防治
常见并发症
列举经皮椎弓根内固定可能出现的并发症，如感染、神经损伤、内固定松动等。
防治措施
详细介绍针对经皮椎弓根内固定并发症的防治措施，包括预防措施、早期发现、及时治疗等方面。

各部椎骨的主要特征
腰椎
第10－12胸椎
第1－2腰椎
共5块 －椎体肥大 －棘突宽厚呈板状水 平向后，棘突间隙较 宽。 －关节突几乎呈矢状 位。
各部椎骨的主要特征 骶骨
耳状面
上面观
侧面观 上关节突
由5块骶椎融合而成 －略呈三角形（与承重 有关） －骶管 骶管裂孔 －岬 －骶前后孔，骶正中嵴 －耳状面
，而具体的选定必须结合影像学观察分析。
三、椎弓根螺钉置钉技术
? 椎弓根螺钉置入一般有三个步骤： ? 确定进钉点； ? 把握进钉角度：
? 水平面角度（TSA） ? 矢状面角度（SSA）；
? 深钉技术
? C2 椎弓根螺钉进钉点 ? C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外
? 椎弓根矢状面角（Pedicle Sagittal Angle，PSA，既e角）：椎弓 根轴线与椎体正中矢状面之间的夹角。
与临床相关的椎弓根常用解剖参数
? SSA（Sagittal Screw Angle）角：是指矢状面椎弓根螺钉植入的 角度。以与椎体上下终板平行为零度，斜向上终板为正角，斜 向下终板为负角。
? 胸椎椎弓根螺钉进钉点
? Magerl和Roy Camille以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的 交点为进钉点。
? Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7～8mm ，横突中线上3～4mm，T3～T12：位于上关节突外缘内4～ 5mm，横突中线上5～8mm。
? 复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种 安全的选择。
? 随后出现了多种椎弓根钉系统的内固定器械 ，此项技术迅速发展；
? 安全性及有效得到众多研究的支持； ? 美国FDA正式批准该项技术为经典的脊柱后

感染、神经损伤等并发症。
适用人群与禁忌症
适用人群
适用于年龄在18-60岁之间，脊柱稳定性受到破坏或出现畸形，需要置入椎弓根 钉的患者。
禁忌症
患有严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病的患者，以及脊柱感染、肿瘤、骨折等 急性期患者不适合接受经皮椎弓根钉置入技术治疗。
04
经皮椎弓根钉置入技 术的并发症及预防措 施
术后恢复
由于手术创伤小，患者术后恢复较快，可以在较短时间内恢复正常活 动。
技术局限性
手术难度
经皮椎弓根钉置入技术需要较高 的手术技巧和经验，对医生的技
术水平要求较高。
适用范围
经皮椎弓根钉置入技术适用于某 些特定的脊柱疾病，并非所有脊
柱疾病都适用该技术。
并发症风险
虽然经皮椎弓根钉置入技术的并 发症风险较低，但仍有可能出现
降低并发症
通过技术改进和经验积累，降低手术并发症的发生率。
普及推广
随着技术的成熟和普及，经皮椎弓根钉置入技术有望成为治疗脊柱 疾病的标准手段之一。
研究方向与展望
基础研究
01
深入探讨经皮椎弓根钉置入技术的生物力学原理和组织愈合机
制，为技术改进提供理论支持。
临床研究
02
开展多中心、大样本量的临床研究，评估技术的长期疗效和安
技术改进与创新
创新材料
研发更轻便、强度更高的材料，以减轻患者负担 和提高手术效果。
精准定位
利用先进的影像技术和导航系统，提高手术的精 准度和安全性。
微创化
进一步减小手术创伤，减轻术后疼痛和恢复时间 ，提高患者的生活质量。
临床应用前景
扩大适应症
随着技术的不断改进，经皮椎弓根钉置入技术有望应用于更多类 型的脊柱疾病治疗。

8
•在 腰 段 拧 入 椎 弓 根 钉 要 宁 上 勿 下 、 宁 外 勿 内 椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊 液相隔，其间距为0.2~0.3cm 。在腰段，神经根 恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根 的上方及外侧无重要结构，较为安全。
9
椎弓根钉置入3个基本步骤
首先是定位，其次是进钉的方向（定向）， 包括矢状位和水平位方向。最后是对椎弓根钉 植入深度有一定要求。椎弓根钉不同于一般骨 螺钉，基于椎弓根的解剖特性，植入螺钉必须 位于三维空间中惟一的正确通道上，即按照正 确的矢状面角及水平面角，沿着椎弓根的长轴 穿过椎弓根这一狭小的骨性管道。正是这个惟 一性导致了手术的操作难度。
14
• 人字嵴法椎弓根钉进钉注意事项 临床应用 中在显露人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出 血，这就是位于其内的腰血管后内侧支破裂所 致，此血管由横突间肌与峡部之间的间隙中穿 出，此时用长尖镊挟住电凝即可达到止血目的。 由于此处血管距腰神经较近，只有1cm左右， 所以应将血管束提起电凝而不应把镊子尖深入 横突间肌内，以免灼伤神经引起并发症。
3
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三柱概念的意义
• Denis三柱理论的提出，推动了对脊柱骨折稳 定性的深刻认识，其对机械性和神经性不稳定 的论述提示在关注伤后骨折情况的同时，也不 能忽略晚期可能出现的并发症，对脊柱骨折的 治疗具有重要的指导意义。
5
椎弓根的应用解剖
• 腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3 椎弓根起自 椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁， 椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻 上下椎弓根切迹相连形成椎间孔，孔内有脊神 经及血管通过。椎间孔内有脂肪较少且混有纤 维组织，颈段几乎全是纤维组织，脂肪很少。
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将Ｌ5下关节突的下部分凿掉，并剥离肌肉，显 露骶外侧沟，以确定骶骨翼的部位，将骶骨双 侧关节突看做是一个表盘，左侧在７点，右侧 在５点处进针，进针方向向内侧倾斜１0°－ １5°，向头端斜30°左右，这样既可以使螺 钉进入骶骨侧块，又不致钉尾过度倾斜而导致 安放钢板困难。