医院慢病随访管理评审标准

慢性病管理和随访制度一、目的和范围1.1 目的本制度的目的是为了规范医院对慢性病患者进行管理和随访，提高患者的生活质量和治疗效果，减少并发症发生率，提高医疗服务的综合效能。

1.2 范围本制度适用于本医院对慢性病患者的管理和随访工作，包含但不限于高血压、糖尿病、冠心病、慢性堵塞性肺疾病等慢性病患者。

二、慢性病管理2.1 诊断和登记医院将建立慢性病管理登记系统，对确诊的慢性病患者进行登记，并供应唯一的标识编号。

2.2 分级管理依据患者的病情和治疗需求，将患者划分为不同的管理级别，如一级管理、二级管理等。

不同级别的患者将享受相应的医疗服务和随访频率。

2.3 医疗团队建设医院将组建慢性病管理团队，由主治医生、护士、营养师等专业人员构成，负责慢性病患者的管理和随访工作。

2.4 患者管理方案订立针对不同的慢性病患者，医疗团队将订立个性化的患者管理方案，包含治疗目标、用药方案、饮食习惯、运动计划等内容，并与患者进行沟通和共识。

2.5 患者教育和情绪支持医院将通过开展患者教育活动、供应宣传资料等形式，向患者教授疾病知识和自我管理技巧。

同时，也将供应必需的心理咨询和情绪支持，帮忙患者乐观应对疾病。

2.6 定期复诊和评估医院将规定患者的复诊周期，并通过定期复诊和评估，检查患者的病情变动，调整治疗方案并评估治疗效果。

2.7 用药管理医院将建立合理、规范的药物处方和用药管理制度，依据患者的具体情况，进行药物选择和用量调整，并监测患者的药物使用情况，及时矫正欠妥用药行为。

三、慢性病随访3.1 随访频率和方式医院将依据患者的管理级别、疾病的稳定程度等因素，确定随访的频率和方式。

常规随访可采用电话随访、门诊随访等形式，定期对患者进行评估和引导。

3.2 随访内容每次随访将包含但不限于以下内容：患者的身体情形、用药情况、生活方式、疾病知识的掌握程度、家庭支持和心理情形等。

医务人员将依据随访结果，对患者的治疗方案进行调整。

3.3 随访记录和报告医务人员将认真记录每次随访的结果，包含患者的病情变动、用药调整等内容，并将报告上级医疗管理部门，以便监督和评估随访工作的质量和效果。

精品文档慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

一、目的与依据为了规范医院慢性病（以下简称“慢病”）评定工作，确保评定过程的公正、公平、公开，提高慢病管理质量，依据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关政策法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院内所有慢病评定工作，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的评定。

三、评定原则1. 依据国家及地方卫生健康部门制定的慢病诊断标准和评定流程；2. 保障患者权益，确保评定过程公开、公正、透明；3. 严格遵循医学伦理，尊重患者隐私；4. 注重专业性和规范性，确保评定结果准确、可靠。

四、评定机构及人员1. 成立慢病评定委员会，负责制定评定标准、监督评定工作，并定期对评定人员进行培训和考核。

2. 慢病评定委员会由以下人员组成：（1）主任委员：由医院分管领导担任；（2）副主任委员：由相关科室负责人担任；（3）委员：由具有丰富临床经验和慢病评定知识的医生、护士、医技人员等担任。

五、评定流程1. 患者向医院提出慢病评定申请，并提供相关病历资料；2. 评定委员会对申请资料进行初步审核，确定评定范围；3. 患者到指定科室接受专业评定，评定人员根据评定标准对患者进行评估；4. 评定人员将评定结果反馈给患者，并对患者进行健康指导；5. 评定委员会对评定结果进行审核，确认评定结果；6. 将评定结果录入医院慢病管理系统，并按规定上报相关部门。

六、评定标准1. 评定标准依据国家及地方卫生健康部门制定的慢病诊断标准和评定流程；2. 评定标准应包括患者病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查等方面；3. 评定标准应具有科学性、严谨性、可操作性。

七、监督管理1. 慢病评定委员会负责监督评定工作，确保评定过程的公正、公平、公开；2. 医院对评定人员进行定期培训和考核，提高评定人员业务水平；3. 患者对评定结果有异议的，可以向医院提出申诉，医院应在规定时间内给予答复。

八、附则1. 本制度自发布之日起实施；2. 本制度由医院医务科负责解释；3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充和修改。

慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

慢性病评审标准门诊慢性病评审标准(一)冠心病：符合冠心病诊断标准，心电图有明显心肌缺血表现，并有下列各项中一项者：(1)心肌梗塞；(2)心功能≥Ⅲ级，左室射血分数≤50％；(3)冠脉造影狭窄>50％；(4)恶性心律失常(室性心动过速，室早RONT、曾发生室扑室颤)。

(二)风湿性心脏病：符合急、慢性风湿性心脏病诊断标准，心脏B 超提示有瓣膜损害者。

(三)高血压病：符合高血压病诊断标准，并有下列各项中一项者：(1)B超或X光提示左室明显肥大(肥厚或扩大)；(2)血浆肌酐、尿素氮中度增高；(3)合并冠心病。

(四)慢性肺源性心脏病：具有慢性肺胸疾病或肺血管病变，阻塞性肺气肿且伴有肺动脉高压，B超或X光提示右心室明显增大者。

(五)脑血管疾病：符合脑血管疾病诊断标准，具有肢体功能障碍，昏迷或失语者。

(六)糖尿病：空腹及餐后血糖均达到糖尿病诊断标准，并有下列各项中一项者：(1)高血压（Ⅱ级以上标准）；(2)冠心病；(3)肾功能损害；(4)脑血管疾病(指脑溢血、脑血栓或脑梗塞)。

I型糖尿病无并发症时，需提供二年以上系统治疗病历(系统治疗是指经住院治疗或每月二次以上到医院进行门诊治疗并坚持服药一个疗程以上。

下同)。

(八)肝硬化：符合肝硬化诊断标准，伴有转氨酶和白蛋白变化，并有下列各项中一项者：(1)门静脉增宽，经B超提示门静脉>1.3cm；(2)脾肿大。

(九)慢性肝炎：符合慢性肝炎诊断标准，并伴有下列各项中一项者：(1)总胆红素>34.2umoL/L，(2) 白蛋白<34g/L。

(十)慢性肾功能衰竭：具有各种病因导致的肾功能衰竭，化验检查提示肾功能明显改变者。

(十一)系统性红斑狼疮：符合系统性红斑狼疮诊断标准，化验检查抗核抗体阳性反应者。

(十二)结核病：符合结核病诊断标准，并经医疗机构诊断为活动性结核病。

(十三)精神病：指精神分裂症及心境障碍。

精神分裂症需提供二年以上系统治疗病历；心境障碍(抑郁症或躁狂症)，需提供五年以上系统治疗病历，且女年满45岁，男年满50岁。

慢病门诊患者随访制度范本一、目的为了更好地管理慢性病患者，提高患者的生活质量，降低并发症发生率，根据国家卫生健康委员会关于慢性病管理的相关要求，制定本慢病门诊患者随访制度。

二、适用范围适用于本地区所有慢性病患者，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等患者。

三、随访内容1. 一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等。

2. 疾病状况：包括病情稳定情况、药物使用情况、并发症发生情况等。

3. 生活方式：包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况。

4. 心理健康：了解患者心理状况，提供心理支持和健康教育。

5. 药物依从性：评估患者对药物的依从性，指导正确用药。

6. 定期体检：鼓励患者定期进行体检，及时发现并处理疾病变化。

四、随访方式1. 门诊随访：患者在门诊就诊时，由接诊医生进行随访。

2. 家庭访视：由社区医生或护士定期对患者进行家庭访视。

3. 电话随访：通过电话定期了解患者病情和生活状况。

4. 网络平台：利用互联网平台，进行在线咨询和随访。

五、随访频率1. 初始随访：患者确诊后1个月内进行首次随访。

2. 定期随访：根据患者病情，每3个月至6个月进行一次随访。

3. 紧急随访：患者病情发生变化或出现并发症时，立即进行随访。

六、随访流程1. 患者就诊时，由接诊医生对患者进行首次随访，并建立随访档案。

2. 社区医生或护士定期进行家庭访视，了解患者病情和生活状况。

3. 随访过程中，发现患者病情变化或并发症，立即进行紧急随访。

4. 定期随访时，对患者进行药物依从性评估、生活方式指导、心理健康支持等。

5. 随访结束后，对随访结果进行记录和分析，提出改进措施。

七、随访效果评价1. 患者满意度：通过问卷调查了解患者对随访服务的满意度。

2. 疾病控制情况：通过随访期间疾病复发率、并发症发生率等指标评价。

3. 生活质量改善情况：通过随访期间患者生活质量评分变化评价。

4. 药物依从性：通过随访期间药物使用情况评价。

四）慢病考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。

5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

（五）相关名词解释1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1 次；2、高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。

3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1 次，1 年至少 4 次。

4、血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1 次。

6、糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）。

7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1 次，每年至少 4 次。

8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0 mmol/L。

9、知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。

10、高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。

慢性病患者随访管理制度1. 引言慢性病，是指病程较长、病变发展缓慢、且多数无法根治的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

随访管理是慢性病患者全程照护中至关重要的一环，通过定期随访可以及时掌握患者病情，调整治疗方案，提高治疗效果，降低医疗费用。

2. 目的制定慢性病患者随访管理制度的目的是为了规范慢性病患者的随访过程，确保患者病情得到有效控制和管理，提高生活质量，减少并发症风险。

3. 适用范围本制度适用于医疗机构、社区卫生服务机构等各类接收和管理慢性病患者的组织。

4. 随访内容4.1 定期复诊慢性病患者应定期前往医疗机构进行复诊，以便医生评估疗效、调整治疗方案，并及时提供药物和治疗用品。

4.2 体征测量医务人员应定期测量慢性病患者的体温、血压、血糖等生理指标，并记录在患者档案中，以便及时发现异常情况。

4.3 健康教育随访过程中，医务人员应向患者提供慢性病相关的健康教育，包括饮食、运动、生活惯等方面的指导，帮助患者掌握自我管理的方法和技巧。

4.4 心理状况评估医务人员应关注慢性病患者的心理状况，及时发现和干预可能存在的焦虑、抑郁等问题，提供必要的心理支持。

4.5 报告记录医务人员应在每次随访后及时记录患者病情、治疗措施和建议等信息，并将其归档，以便后续随访和分析。

5. 随访频率根据患者的疾病情况和治疗需要，随访频率可根据以下原则确定：- 病情稳定的患者，每年至少一次随访。

- 病情不稳定的患者，根据具体情况进行频次调整。

- 住院患者出院后，至少进行一次随访，以调整和监测治疗效果。

6. 随访管理责任6.1 患者责任患者应根据医生的要求，按时前往医疗机构复诊，配合医务人员提供的检查和治疗。

6.2 医务人员责任医务人员应准备充足的随访工具和资料，及时进行随访，记录患者信息，组织随访团队开展培训和讨论，提高随访质量。

6.3 卫生管理部门责任卫生管理部门应对慢性病患者的随访管理工作进行监督和检查，定期组织评估和评价，以确保制度的有效实施。

慢病随访工作制度
慢病随访工作制度是指针对患有慢性病的人群或患者,定期或有规律的进行随访、检查和监测的一种工作制度。

对于慢性病患者而言,定期的随访工作可以帮助医生更好地了解他们的病情和身体状况,及时调整治疗方案,提高患者的生活质量和治疗效果。

下面是一份慢病随访工作制度的正文,供参考:
1. 随访对象:
本工作制度的随访对象为患有慢性病的人群或患者,包括但不限于以下疾病:高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、艾滋病等。

2. 随访时间:
随访时间应根据患者的病情和治疗方案进行安排,一般建议在患者就诊后进行首次随访,时间为患者每次就诊后的3-6个月。

对于病情较为严重的患者,建议延长随访时间。

3. 随访内容:
随访内容主要包括以下内容:
- 患者的病情和症状变化,包括血压、血糖、心率、肺活量、血脂等指标的变化。

- 患者的药物治疗情况,包括药物剂量、疗程、副作用等。

- 患者的生活质量和健康状况,包括体重、睡眠、饮食等。

- 患者的家庭和健康情况,包括家庭成员的健康情况、家庭关系等。

4. 随访方式:
随访方式主要包括电话、短信、网络、面对面等多种方式,建议患者自主选
择最适合自己的方式进行随访。

同时,医生也可以通过电脑或手机等设备进行在线随访。

5. 随访记录:
随访记录应包括患者的姓名、出生日期、疾病名称、就诊医疗机构、随访时间、随访内容、随访结果等,以便医生进行疾病管理和治疗决策。

6. 随访奖励:
对于进行规律随访的患者,医生可以根据情况给予相应的奖励,如红包、礼品等。

门诊慢性病审核鉴定标准第一篇：门诊慢性病审核鉴定标准门诊慢性病审核鉴定标准1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）（1）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；（2）心图检查有心肌梗塞表现；（3）冠状造影提示有≥50％狭窄。

2、慢性肺源性心脏病（1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；（2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征；（3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07；②右心室增大。

心电图：①右心室肥厚；②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。

（4）血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。

3、原发性高血压（限50周岁以上人群）（1）高血压Ⅱ期收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者。

① 脑血管意外（不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者）或高血压脑病；② 左心衰竭；③ 肾功能衰竭；④ 眼底出血，渗出或视乳头水肿。

（2）高血压Ⅲ期收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。

4、脑血管病恢复期（1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等；（2）颅CT检查阳性结果。

5、肝硬化失代偿期（1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；（2）血浆蛋白≤35g／L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol／L；（3）B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。

6、糖尿病合并慢性并发症（1）有糖尿病3年以上病史；（2）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；（3）近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测两次以上。

7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症慢性肾小球肾炎（1）有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合症临床表现；（2）检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋，两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个／ml；（3）有半年以上病史及肾活检病理报告。

慢性病随访与健康管理制度第一章总则第一条目的和依据为有效管理慢性病患者的健康情形，供应全面、连续和个性化的健康管理服务，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部患有慢性病的患者，包含但不限于高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病种。

第三条遵从原则慢性病随访与健康管理应遵从科学、规范、人性化和便捷的原则，为患者供应全方位的健康服务。

第二章基本流程第四条患者登记1.患者在本院门诊医生处确诊慢性病后，由医生将患者信息录入电子病历系统，并布置患者进行初次随访。

2.患者应供应真实、准确的个人信息，并确保信息的及时更新。

第五条初次随访1.医生依据患者病情和健康需求，进行初次随访并建立健康档案。

2.初次随访内容包含但不限于询问病史、体格检查、进行相应的试验室检查等。

第六条随访计划1.医生依据患者的病情、治疗方案及国家相关标准订立个性化的随访计划。

2.随访计划应包含随访时间、随访方式以及随访内容等信息。

3.患者应依据随访计划按时前来医院接受随访。

第七条随访方式1.随访方式包含门诊随访、电话随访、家庭访视等多种形式，依据患者情况选择适当的方式。

2.医生应与患者有效沟通，询问病情、了解治疗效果、解答患者疑问，并记录相关信息。

第八条随访记录1.医生应将随访结果及时、准确地记录在患者的健康档案中。

2.随访记录应包含主诉、病史、体格检查、试验室检查结果、诊断和治疗计划等内容。

第九条健康管理干涉1.医生依据患者的随访情况，订立个性化的健康管理干涉方案，包含但不限于药物治疗、饮食调整、运动引导等。

2.医院可供应相关的健康教育和健康管理服务，帮忙患者改善生活习惯、提高自我管理本领。

第十条定期复查1.患者应依照医生的要求进行定期复查，以评估病情变动和治疗效果。

2.定期复查包含但不限于试验室检查、影像学检查等。

第十一条复诊管理1.患者应在复诊期限内按时前来医院复诊。

2.医生依据患者的病情和复诊情况，及时调整治疗方案。

第十二条健康宣教1.医生及相关医务人员应定期开展健康宣教活动，提高患者的健康意识和自我管理本领。

健康随访制度考核方案模板一、考核目的为了提高医疗机构对慢性病患者健康管理的服务质量，确保健康随访制度的有效实施，特制定本考核方案。

通过对医疗机构及其工作人员的健康随访工作进行定期考核，促进医疗机构提高服务水平，提升患者满意度，形成持续改进的健康管理机制。

二、考核对象1. 考核对象为全市各级医疗机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等。

2. 考核对象为医疗机构中负责慢性病健康管理的工作人员。

三、考核内容1. 健康随访工作的组织与管理：包括健康随访工作的制度建设、组织实施、工作总结等方面。

2. 健康随访服务的质量：包括随访对象的覆盖率、随访内容的完整性、随访记录的规范性等方面。

3. 患者满意度：通过问卷调查、现场查看等方式，了解患者对健康随访服务的满意度。

4. 慢性病管理的效果：通过数据分析，评估慢性病患者的健康管理效果，如血糖、血压等指标的控制情况。

四、考核方法1. 查阅资料：查阅医疗机构的健康随访工作计划、总结、相关文件等资料，了解医疗机构的健康随访工作状况。

2. 现场查看：实地查看医疗机构的健康随访服务过程，了解工作人员的服务态度、服务内容等。

3. 问卷调查：向患者发放满意度调查问卷，了解患者对健康随访服务的满意度。

4. 数据统计分析：收集医疗机构的慢性病管理数据，进行统计分析，评估慢性病管理效果。

五、考核指标及分值1. 健康随访工作的组织与管理（20分）：制度建设（5分）、组织实施（10分）、工作总结（5分）。

2. 健康随访服务的质量（30分）：随访对象覆盖率（10分）、随访内容完整性（10分）、随访记录规范性（10分）。

3. 患者满意度（20分）：满意度调查得分（10分）、现场查看得分（10分）。

4. 慢性病管理的效果（30分）：血糖、血压等指标控制情况（10分）、并发症发生率（10分）、患者自我管理能力提高（10分）。

六、考核流程1. 医疗机构自行评估：医疗机构根据考核指标，进行自我评估，形成自评报告。

医院慢病随访管理评审标准与评审细则评审标准评审要点HS.9.1建立慢病随访管理服务机构，制定相应运行机制。

HS.9.1.1建立慢病随访管理服务机构，制定相应运行机制。

【C】1.有慢病随访管理服务机构，有专人服务。

2. 有慢病随访管理制度、服务流程并落实。

【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进有成效。

HS.9.2对出院患者进行健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

HS.9.2.1对出院患者进行健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。

2.有针对慢病健康知识宣传手册（宣传册）。

3.有对慢病患者出院康复指导措施。

【B】符合“C”，并患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

【A】符合“B”，并持续改进健康教育有成效。

HS.9.3医院对慢性相关性疾病患者有登记及随访制度，进行随访预约管理。

HS.9.3.1医院对慢性相关性疾病患者有登记及随访制度，进行随访预约管理。

【C】1.对慢性相关性疾病患者出院做到逐人登记相关信息。

2.根据随访制度定期进行随访。

3.有随访预约管理。

【B】符合“C”，并开展多种形式的随访，不断提高随访率。

【A】符合“B”，并随访预约管理有成效。

HS.9.4对随访患者有防治保康一体化持续服务措施。

HS.9.4.1对随访患者有防治保康一体化持续服务措施。

【C】对不同慢病随访患者有预防、治疗、保健、康复持续服务的方案及措施【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并随访患者防治保康管理有成效。

慢病管理中心的评审标准主要涉及以下方面：1. 服务流程：包括慢性病的筛查、诊断、治疗、随访以及健康教育等各个环节，确保服务的连续性和综合性。

2. 信息系统：要求有完善的信息系统支持，以便于慢性病数据的收集、存储、分析和利用，实现对慢性病管理全过程的监控和评价。

3. 服务人群信息管理：需要对服务对象的健康状况进行汇总和分析，以便提供针对性的健康管理服务。

4. 预防为主：强调预防工作的重要性，通过早诊早治、生活方式干预、疾病科普等方式降低发病风险。

5. 防治结合：在慢性病管理中，既要重视疾病的预防，也要注重已经发生的慢性病的治疗和管理。

6. 全生命周期管理：目标是实现对全体人群从出生到老年的全生命周期内的慢性病健康管理。

7. 健康教育和健康促进：通过健康教育提高居民的健康意识，促进健康生活方式的形成，减少慢性病的发生。

8. 多部门协作：慢病管理不仅仅是卫生部门的职责，还需要多个相关部门和机构的协作和参与。

9. 重大慢性病过早死亡率下降：根据《国民经济与社会发展“十三五”规划纲要》，实施慢性病综合防控战略，目标是使重大慢性病过早死亡率下降10%。

10. 国家慢性病综合防控示范区建设：加强示范区建设，提升慢性病综合防控能力。

11. 满足群众健康需求：慢病管理中心的建设应能够满足群众对于健康的需求，提高人民健康水平。

12. 降低疾病负担：通过有效的慢性病管理，减轻因慢性病带来的医疗费用负担，提高居民的健康期望寿命。

综上所述，慢病管理中心的建设和评审是一个系统工程，需要综合考虑服务流程、信息系统、服务人群信息管理、预防为主、防治结合、全生命周期管理、健康教育和健康促进、多部门协作等多个方面，以达到有效管理和控制慢性病的目的。

疾病管理与慢性病随访制度1.前言为了提高医院疾病管理与慢性病患者的治疗效果和生活质量，确保医疗服务的科学性、规范性和连续性，特订立此疾病管理与慢性病随访制度。

本制度旨在帮忙医院建立健全的疾病管理体系，强化患者的健康管理意识和治疗合作意识，为患者供应全面、连贯、个体化的医疗服务。

2.适用范围本制度适用于本医院全部疾病管理和慢性病随访工作的相关部门、医务人员和患者。

3.慢性病管理与随访目标本医院的疾病管理与随访目标重要包含以下几个方面：3.1 供应患者所需的全面医疗服务，包含疾病诊断、治疗、病愈、健康教育等内容。

3.2 培养患者良好的自我管理本领，通过定期随访和引导，促进患者乐观参加疾病管理，掌握疾病治疗中的相关知识和技能。

3.3 供应合理有效的治疗方案，并及时评估治疗效果和调整治疗计划。

3.4 监测患者的疾病进展和健康情形，及时发现并处理潜在的不安全因素和并发症。

4.疾病管理与慢性病随访流程4.1 初次就诊流程4.1.1 患者首次就诊需供应有效身份证明和相关病史资料。

4.1.2 接待人员依照疾病分类和病情严重程度为患者调配医生，布置初步检查和病情评估。

4.1.3 医生依据患者的病情和检查结果订立个体化的治疗计划，并向患者解释治疗方案和预期效果。

4.1.4 医生供应相关的健康教育内容，包含饮食、运动、药物使用等方面，鼓舞患者乐观参加疾病管理和治疗过程。

4.2 随访流程4.2.1 依据患者的病情和治疗计划，医生确定随访周期和随访方式。

4.2.2 定期随访包含电话随访、门诊随访和家庭访视等形式，医生依据患者的情况进行评估，收集患者的生命体征、症状和血液检查等相关数据。

4.2.3 医生依据随访结果和评估数据，调整治疗方案，引导患者进行相关的自我管理措施，供应必需的健康教育和心理支持。

4.2.4 医生记录随访内容和引导看法，及时与其他医务人员进行沟通和协调，确保医疗服务的连贯性和有效性。

4.3 随访评估与反馈4.3.1 医院设立疾病管理与慢性病随访评估小组，定期对随访工作进行评估和反馈。