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慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。
5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。
声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名：日期：医生签名：日期：。
慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。
本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。
申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
自治州基本医疗保险特殊慢性病种门诊治疗资格审批表
备注：1、附本人近期病史、病历复印件、诊断证明及相关诊断资料。
2、此表一式三份，人社部门、所在地医疗保险经办机构、本人各留存一份。
3、身份证、医保卡复印件各一份。
4、慢性病范围：肺源性心脏病、精神病、慢支合并肺气肿、高血压2期以上、
癫痫、脑血管意外后并发症后遗症、糖尿病、8种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾衰肾移植术后、冠心病、
慢性肾功能不全、肾病综合症、冠心病支架术后。
压2期以上、红斑狼疮、。
重症慢性病认定申请表重症慢性病申请注意事项一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。
二、申请病种：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）异体器官移植抗排异；（3）肝硬化（失代偿期）；（4）糖尿病；（5）Ⅱ期以上高血压；（6）系统性红斑狼疮；（7）肺结核；（8）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（9）帕金森病综合症；（10）类风湿性关节炎；（11）强直性脊柱炎；（12）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（14）急性脑血管疾病后遗症；（15）癫痫病；（16）地中海贫血；（17）重症肌无力；（18）伊文氏综合症；（19）干燥综合症；（20）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。
患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。
三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。
四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年6月和12月。
五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（1）填写《重症慢性病认定申请表》；（2）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（3）请将上述材料于每年5月下旬或11月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼434室）；（4）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。
信阳市医疗保险中心受理时间为每年6月和12月。
五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年10月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。
重症病种申请表辖区医保结算编号申请服务任务类别门重门慢服务☐调整病种☐机构名称申请开展（或调整）服务病种 1.恶性肿瘤（含白血病）放化疗□； 2.慢性肾衰竭需做肾透析治疗□ 3.肾移植术后抗排斥□； 4.肝移植术后抗排异□； 5.高血压3级（有心、脑、肾、主动脉并发症之一的）□; 6.糖尿病（有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的）□; 7.重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍)□; 8.慢性肾衰竭（慢性肾脏病4期及以上）□; 9.乙型肝炎的抗病毒治疗□； 10、丙型肝炎的抗病毒治疗□；11.慢性重度肝炎、肝硬化（失代偿期）□; 12.慢性阻塞性肺疾病（GOLD级以上)□； 13.慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）□；14.甲状腺功能亢进□; 15.重症再障贫血□；16.血友病□； 17.系统性红斑狼疮□; 18.类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以下的）□;19.系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）□; 20.强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎的）□; 21.帕金森病、帕金森综合症□；22.血管介入治疗术后□; 23.心脏瓣膜置换术后□; 24.孤独症（孤独谱系障碍）□； 25.脑性瘫痪□； 26.精神发育迟滞（伴有精神症状的）□; 27.重症肌无力（中度全身型及以上）□;28.脑血管疾病后遗症（经影像学证实并有严重神经功能缺损）□; 29.癫痫□； 30.冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科地址医院级别结算级别医保负责人联系电话纳入医保定点时间当前实有诊疗科目(填写重症服务相关科目）治疗术后□； 31.风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）□ 申请及调整 病种理由 本次申请共计 病种，理由：(可在本栏直接填写，也可附报详细说明材料）辖区经办机构初审意见专家评估意见医联体情况（社区卫生服务机构填报） 是□紧密型医联体成员□ 非紧密型医联体成员□否□已开展医保定点服务任务基本医疗保险 门诊 基本医疗保险住院 门重门慢。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。
（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。
重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。
漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。
慢特病鉴定申请表范本
慢特病鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
居住地址：
医生信息：
医生姓名：
所在医院：
联系电话：
电子邮箱：
病情描述：
请详细描述您所患疾病的症状、持续时间以及对生活质量的影响。
病史：
请提供您的病史，包括过去的诊断结果、治疗方式、用药情况等。
医疗记录：
请提供您过去一年内的就医记录，包括就诊日期、就医科室、医生姓名、检查结果以及治疗方案等。
家族病史：
请提供您家族中是否有与您类似或相关的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
其他申请材料：
请提供任何与疾病相关的文件或报告，如检查报告、化验单、影像资料等。
声明与授权：
我承诺所提供的信息和资料是真实准确的，如有虚假不实之处，愿意承担责任。
我同意将申请中涉及的个人信息用于慢特病鉴定目的，并同意医院、医生及相关机构按照法律规定保护个人隐私。
申请人签名：
日期：
医生签名：
日期：
请将填写完毕的申请表及相关申请材料提交给医生或医院相关部门
进行审核与处理。
注意事项：
1.请确保申请表的填写内容准确无误。
2.申请人可随时咨询医生或医院相关部门，了解申请进程及后续步骤。
3.申请鉴定结果可能需要一定的时间，请耐心等待。
