发热门诊登记表

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日期编

号姓名性别年龄职业现住址及电话发病日体

温头

痛咳

嗽流

涕咽

痛胸

痛腹

泻气

促白细

胞淋巴

细胞胸

片流行

病史初步诊断病人

去向医生签名天堂镇卫生院发热病人就诊登记表