发热门诊登记表

第一人民医院发热病人门诊登记表

序号 日期 姓名 性别 年龄 家庭地址 联系电话 本次患病前两周内流行病史

体温（℃） 症状和体征 离院或留观 处置情况 随访情况 是否接触过发热病人 到过何地 去过哪些人口密集的公共场所 乘坐过的交通工具及班次

说明：如系未成年患者，则还应登记其监护人的上述相关信息