全血细胞减少(三系减少)病例讨论(鉴别诊断思路)概述[文字可编辑]

全血细胞减少的鉴别诊断摘要：目的分析全血细胞减少症的鉴别诊断方法。

方法根据骨髓细胞和细胞化学染色，骨髓活检，HGE染色及Gomori硬网蛋白纤维染色、铁染色后，用光镜进行观察，结合临床表现及相关检查确定全血细胞减少的病因。

结果500 例患者通过综合分析可确定病因495 例，并发现前三位病因分别是：再生障碍性贫血200 例（40%），骨髓增生异常综合征110 例（22%），急性白血病40例（8%）。

结论全血细胞减少症，首先确定是否为血液系统疾病所致，排除了血液系统本身的病因后，再进行其他方面的检查；造血系统疾病是全血细胞减少的常见病因，也不能忽视非造血系统疾病所致的全血细胞减少。

关键词：全血细胞减少；鉴别诊断；方法全血细胞减少是指外周血中白细胞、红细胞及血小板均减少。

它不是一种独立的疾病，而是多种病因在血液学检查时出现的一种共同表现，可由造血系统疾病引起，也可由非造血系统疾病引起，本文详细阐述了全血细胞减少类疾病的鉴别诊断。

1 造血系统疾病引起的全血细胞减少1.1造血系统的难治性疾病1.1.1AA是由于骨髓增生不良而引起全血细胞减少症，其外周血全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，一般无脾肿大。

骨髓至少一个部位增生减低或重度减低，（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）骨髓小粒空虚，以非造血细胞为主。

外周血淋巴细胞比例增高。

组化染色碱性磷酸酶升高，有核红细胞PAS染色阴性。

一般抗贫血药物治疗无效。

1.1.2低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）患者，尤其是伴骨髓纤维化的MDS及其中的难治性贫血，外周血常显示红细胞大小不均，易见大红细胞及有核红细胞，单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。

骨髓增生多活跃，有两系或三系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核浆发育失衡，胞浆颗粒减少，可见核异常或分叶过多。

巨核细胞不少，淋巴细胞样小巨核多见。

组织化学检查显示有核红糖元（PAS）阳性，环状铁粒幼细胞增多，小巨核酶标阳性。

慎重诊断！17岁女孩血三系下降伴高热北京协和医院曹欣欣，陈嘉林等【病例资料】患者女，17岁。

因“发现血三系下降16个月，高热1月余”于2006年10月入院。

外院诊治患者于2005年6月无症状查血常规，白细胞2．82×109／L、血红蛋白90 g／L、血小板48×109／L，未予特殊诊治。

此后定期监测血常规，白细胞波动于(2．0～3．5)×109／L，血红蛋白70～100 g／L，血小板(40～90)×109／L。

1个月前患者无明显诱因出现高热，体温最高40 ℃，伴畏寒，无明显寒颤。

外院查血三系均下降，红细胞沉降率(ESR)135 mm／h，抗可提取性核抗原抗体(ENA抗体)阴性；腹部B超显示腹腔积液；胸部CT：双侧胸腔积液伴左肺不张；胸腔积液化验：黄色混浊，相对密度1．032，李凡他试验(-)，白细胞348／μL，多核0．36、单核0．64，糖8．3 mmol／L、蛋白40．1g ／L、腺苷脱氨酶(ADA)43．4 U／L、乳酸脱氢酶(LDH)290 U／L，未见瘤细胞。

骨髓穿刺：粒系中性分叶核粒细胞比例增高，可见Pelger畸形，余各阶段比例正常；红系中晚幼红细胞比例增高，可见多核及花瓣核红细胞；红细胞胞体较大，淋巴细胞及单核细胞比例形态大致正常；巨核细胞及血小板不少；骨髓单个核细胞染色体核型正常。

骨髓活检：骨髓增生低下，铁染色(+)、外周铁(+)，铁粒幼20／25。

外院诊断为“骨髓增生异常综合征，肺部感染”。

予以头孢哌酮加舒巴坦及美罗培南治疗10 d，体温无变化，间断应用地塞米松5 mg 退热治疗，10 d前开始加用异烟肼、乙胺丁醇、利福平和链霉素四联抗结核治疗，体温较前升高，最高达41．2℃，3 d前自行停药后体温渐降至37．8℃。

患者无明显口眼干，牙齿片状脱落，否认口腔溃疡、外阴溃疡、光过敏、雷诺现象和晨僵。

既往史18个月前出现左下肢可凹性水肿，晨轻暮重，剧烈活动后加重，无其他明显伴随症状。

全血细胞减少的鉴别诊断全血细胞减少是血液病中较常见的实验室特征，临床上主要表现贫血、出血及感染。

能引起全血细胞减少的原因很多（见表1），及早明确病因是进行合理及时治疗的关键。

如能抓住各种疾病的本质，认真询问病史，详细体格检查，再配合必要的实验室检查，一般鉴别不难。

现将六种常见能引起全血细胞减少的疾病临床和血液学特征分别叙述如下。

表1 能引起全血细胞减少的疾病（略）1 再生障碍性贫血再生障碍性贫血(简称再障）：是由多种原因引起骨髓造血功能衰竭。

临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合症。

再障的诊断标准：①全血细胞减少伴有相应临床表现，有进行性贫血、皮肤粘膜或内脏出血及反复感染；②网织红细胞减少<1％，绝对值<5万／mm；③多无肝、脾、淋巴结肿大；④骨髓检查增生不良，如增生良好，须有巨核细胞减少或缺如；而骨髓非造血细胞成分增加，易见“非造血细胞团”；⑤骨髓活检示造血细胞减少；⑥中性粒细胞硷性磷酸酶活性增高，血清铁增高。

临床上能查出病因者称继发性再障．以区分于原因未明的原发性再障。

在继发性再障中，药物是最常见的原因，约占半数以上，而氯霉素为最常见，其次为保泰松。

据报道服用氯霉素再障的发生率要比未用此药高13倍，它多见于12岁以下儿童，女性发病率高于男性，常于用药后半月至1月出现症状，预后差，死亡率高。

近年来对于肝炎后再障的报道日益增多，它有两种临床类型：A型占绝大多数，男性比女性及青年比中年多见，多数病例在肝炎后10周内出现再障症状。

再障的发生与肝炎的严重程度无关，肝炎程度一般比较轻．而一旦发生再障则病情重，预后不良。

B型占少数，常在慢性肝炎基础上发生，一般肝炎后1～25年才发病，发病年龄较大(40．5岁)，骨髓多呈再生低下，生存期比A型长，平均再障后存活2．4年，乙型肝炎抗原可阳性。

2 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿(简称：PNH)：是一种慢性血管内溶血，临床以发作性睡眠时加重的血红蛋白尿及全血细胞减少为特征，其基本病变是获得性红细胞膜缺损。

16
6．其他非血液系统疾病所导致的全血细胞减少：一些非 血液系统疾病亦可导致类似的症状：如各种急慢性肝病 、感染、结缔组织病、肿瘤、内分泌疾病、药物等。这 些病的种类繁多、临床症状可轻可重、可以是一过性的 、或者为持续性的、但都和上述的五种机制相关。往往 均伴有原发病，而血液系统的改变相对来说，比之原发 病，并不显得突出。他们或通过产生各种细胞因子或毒 素直接抑制骨髓造血，或通过浸润骨髓破坏骨髓的正常 造血，或通过免疫机制抑制骨髓，或继发脾肿大、脾功 能亢进而导致血细胞的破坏。
20
1、血细胞计数，网织红细胞计数，外周血涂片检查，注意 红细胞MCV、MCH、MCHC。 2、血清EPO 3、红细胞叶酸水平及血清维生素B12检测 血清铁蛋白、血清铁，总铁结合力
21
4、骨髓穿刺：骨髓穿刺的重要性，对于全血细胞病因的诊 断是毋庸质疑的。它的意义在于：①明确骨髓增生情况②明 确骨髓细胞的形态有无异常③明确有无造血原料的缺乏④明 确骨髓结构有无异常。 5、骨髓活检：骨髓活检在多数情况下，可作为骨髓穿刺的 补充性检查，甚至可以优于骨髓穿刺，在一些点、灶性的骨 髓改变中，骨髓穿刺往往因穿刺的细胞数量过少而未能正确 的反映出这种骨髓改变的变化和程度，而骨髓活检则可以弥 补骨髓穿刺的这一缺陷。例如在各种肿瘤的骨髓浸润、组织 细胞增殖性疾病、浆细胞增生病、慢性再障中，骨髓活检的 正确率要高于骨髓活检。
甲状旁腺激素，可以通过诱导骨髓纤维化而引起一般 的骨髓抑制，最终导致全血细胞的减少。
④而许多抗肿瘤的药物亦可导致骨髓造血机能的衰竭, 9
在严重感染、自身免疫性溶血性贫血等患者中，部分 患者会出现急性造血功能停滞，这种造血功能衰竭往 往是一过性的。
另外，戈谢病和尼曼皮克病可以因为巨噬细胞内大量 的代谢物质（葡萄糖脑苷酯和鞘磷酯、胆固醇）的异 常储积，导致骨髓内这类的异常巨噬细胞在骨髓内的 大量沉积，进而破坏骨髓结构，出现外周血全血细胞 减少的症状。

患者血中有毒物质明显抑制血小板黏附功能、聚集功能及血小板第三因子活性； 红细胞无效生成；
由于血容量增多，使血液稀释及营养不良可引起铁、叶酸、维生素B 12 缺乏，导致一系至全血 细胞降低。
恶性肿瘤 肿瘤转移至骨髓侵占了正常造血组织; 肿瘤细胞摄取了过多的营养物质引起营养性造血障碍; 某些肿瘤引起的失血也是造成贫血的一个原因; 肿瘤引起的免疫功能紊乱可影响血细胞代谢, 缩短其生存期。
全血细胞减少( pancytopenia, PCP) 是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现, 而非一独 立的疾病。
它主要见于造血系统疾病, 但非造血系统疾病引起的PCP临床并非少见, 常被忽视, 易引起误诊 。
全血细胞减少症可分为骨髓生成障碍（包括骨髓增生减低及骨髓无效造血）及外周消耗过多两大 类。
来自造血组织以外的其他脏器非恶性肿瘤性疾病，包括肝脏、肾脏、结缔组织、类脂质贮存病以 及内分泌疾病等都可以引起血液学改变。
病因 造血干细胞或微环境受损 免疫缺陷紊乱致造血功能衰竭，如AA（再障）。
骨髓无效造血 造血细胞分化、成熟障碍，凋亡增加，表现出病态造血，如MDS（骨髓增生异常综合征）。
造血异常克隆抑制正常造血 恶性克隆增生，如AL（急性白血病）、MM（多发性骨髓瘤）。
注意点
病史、症状、体征 非血液系统表现： 风湿性疾病（弥漫性结缔组织病）、 慢性肝病（脾亢） 血液系统表现：
血象：注意观察数量与质量 数量：(红白素小粒淋网) 红细胞（红）、白细胞（白）、 血红蛋白（素，血色素）、 血小板（小）、粒细胞（粒）、 淋巴细胞（淋）、网织红细胞（网） 质量：红细胞形态学改变 白细胞形态 贫血形态学改变（MCV、MCH、MCHC） 正细胞性、大细胞性、小细胞低色素性
4、 肾功能损害：出现泡沫尿，尿常规示尿蛋白阳性，肾功能检查发现尿素、肌酐等 增高。

3.阵发性睡眠性血红蛋白尿 阵发性睡眠性血红蛋白尿 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH
是一种获得性造血干细胞疾病， 是一种获得性造血干细胞疾病 ， 病人 的 RBC膜对激活的补体异常敏感 ， 临床上 膜对激活的补体异常敏感， 膜对激活的补体异常敏感 表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的、 表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的 、 间歇发作的血红蛋白尿， 间歇发作的血红蛋白尿 ， 常伴有全血细胞 减少和血栓形成。 减少和血栓形成。
·毛发 ·牙龈 ·肝脾
·指甲
实验室检查
常规： 常规：血，尿，粪 血象：一系减少或二系以上减少， 血象：一系减少或二系以上减少，细 胞大小，形态， 胞大小，形态，异常细胞 骨髓：增生程度，粒红比例， 骨髓：增生程度，粒红比例，细胞形 异常细胞，组织化学染色， 态，异常细胞，组织化学染色， 铁染色 特殊项目
特殊项目检查
◆肝肾功能，电解质 肝肾功能， 肝肾功能 ◆铁蛋白，血清铁 铁蛋白， 铁蛋白 ◆VitB12，叶酸 ， ◆溶血性贫血相关检查 溶血性贫血相关检查 ◆珠蛋白 珠蛋白 ◆免疫球蛋白电泳 免疫球蛋白电泳 ◆淋巴结活检或穿刺 淋巴结活检或穿刺 ◆特殊部位的活检或穿 特殊部位的活检或穿 刺 ◆出凝血检查 出凝血检查 ◆PAIgG，PAIgA， ， ， PAC3 ◆流式细胞仪，CD系列， 流式细胞仪， 系列 系列， 流式细胞仪 CD59，CD55 ， ◆X线，B超，CT 线 超 ◆染色体检查 染色体检查 ◆分子生物学检查 分子生物学检查 ◆电镜 电镜
有时表现为全血细胞减少的疾病
• 自身免疫性疾病 • 恶性淋巴瘤 • 骨转移性肿瘤 • 多发性骨髓瘤 • 巨球蛋白血症 • 缺铁性贫血 Nhomakorabea 肾性贫血

２ Ｃ Ｔ表 现
双 侧 额 部 或 额颞 部 及 顶 部 蛛 网膜 下 腔 增 宽 ，比较 对 称 ，同 时 有 大 脑 纵 裂 前 部 增 宽 ， 围 ６ １ ｍｍ， ５ ９ ， 均 为 ９ 范 ～ ２ 和 ～ ｍｍ 平 ｍｍ
Ｃ 检 查 进 行 了详 述 ． Ｔ 以提 供 重 要 的 诊 断 价 值 。
ＯＭ 线 ， 断 面 扫 描 ， 描 时 间 为 ３秒 ， 横 扫 层
１ 材 料 与 方 法
搜集 我院 Ｃ Ｔ诊 断 的外 部 性 脑 积 水 ２ ５
厚 ８ １ ｍｍ， 距 ８ １ ｍｍ， 部 病 例 均 ～ ０ 层 ～ ０ 全
缘 和 尾 部 ，成 团 出 现 ，骨髓 检 查 示 增 生 活
巨幼细胞性贫血 １ ７例 （４ ）再 生 障 ２％ ；
碍 性 贫 血 ５例 （ ％ ） 骨 髓 检 查 增 生 降 低 ， ７ ，
三 系检 查 造 血细 胞减 少 ， 造 血 细 胞 增 多 ． 非
并 经多 部 位 穿 刺 ，其 中慢 性再 生 障 碍 性 贫
尿 ５例 ， 自身 免疫 性 溶 血 性 贫 血 １例 ， 髓 骨 检查 均 表 现 为增 生 性 贫 血 。 恶性 组 织 细 胞 病 １例 （ ％ ） 有 肝 脾 肿 大 ， 髓 增 生 明 显 １ ， 骨
细 胞 性 贫 血 最 多见 ，其 原 因 为 各 种 因素 导
致 造 血 原 料 不 足 ， 系 细 胞 生 成 减 少 。 次 三 其
为平 扫 。
例， １ 男 ９例 。 ６例 ， 龄 ２个 月 ～ ６个 女 年 月 ， 均 ４个 月 。 颅 增 大 １ 平 头 ５例 ， 囱膨 隆 前 ９例 ． 搐 ８例 ． 生 儿 缺 血 缺 氧 性 脑 病 例 抽 新

1例艾沙康唑致患者全血细胞减少的病例分析刘晓平1＊，林小鲁1，李剑芳2 #（1.广州开发区医院药学部，广州　510730；2.中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州　510120）中图分类号 R969.3；R978.5文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）07-0881-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.07.20摘要目的正确识别和应对艾沙康唑引起的全血细胞减少的不良反应，为该药的安全使用提供参考。

方法临床药师通过参与1例严重感染合并肾功能不全的患者使用艾沙康唑后出现全血细胞减少的病例分析，筛查患者住院期间所用药物，并结合药物的半衰期和相关文献，评估了该不良反应与艾沙康唑的关系及可能的发生机制。

结果与结论患者全血细胞减少与艾沙康唑的关系评估为“可能相关”。

使用艾沙康唑时应提高警惕，避免同时联用相同机制或有潜在相互作用的药物。

如疗程大于2周或用药前血液系统异常或合并肝肾功能损害或需要联合使用相同机制的药物者，可考虑增加血常规监测频率。

关键词艾沙康唑；全血细胞减少；病例分析；药物不良反应Case analysis of a patient with isavuconazonium-caused pancytopeniaLIU　Xiaoping1，LIN　Xiaolu1，LI　Jianfang2（1. Dept. of Pharmacy，Guangzhou Development District Hospital，Guangzhou 510730，China；2. Dept. of Pharmacy，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120， China）ABSTRACT OBJECTIVE To correctly identify and deal with the adverse drug reaction as pancytopenia caused by isavuconazonium and to provide reference for the safe use of isavuconazonium. METHODS Clinical pharmacists analyzed a case of severe infection and renal insufficiency who experienced pancytopenia after using isavuconazonium. Clinical pharmacists screened the drugs used during hospitalization and evaluated the relationship between this adverse drug reaction and isavuconazonium，as well as the possible mechanisms，based on the half-life of the drugs and relevant literature. RESULTS &CONCLUSIONS The relationship between pancytopenia and isavuconazonium was assessed as “possibly related”. When using isavuconazonium， attention should be paid to avoiding the combination of drugs with the same mechanism or potential interaction. For patients who have a course of treatment for more than 2weeks，have hematological abnormalities or complicated with liver and renal insufficiency，or should use it combined with other drug with same mechanism，it may be considered to increase the frequency of blood routine monitoring.KEYWORDS isavuconazonium； pancytopenia； case analysis； adverse drug reaction硫酸艾沙康唑是三唑类抗真菌药物艾沙康唑（一种14-α-去甲基化酶抑制剂）的水溶性前药，可被血浆中的酯酶（主要是丁基胆碱酯酶）快速水解成活性成分艾沙康唑和非活性裂解产物[1]。

・讲座・全血细胞减少症的鉴别诊断余润泉 众所周知,全血细胞减少症不是一个独立疾病,它是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现。

按病理生理的不同,全血细胞减少症可分为骨髓生成障碍(包括骨髓增生减低及骨髓无效造血)及外周消耗过多两大类。

骨髓生成障碍可进一步分为非克隆增殖性疾病及克隆增殖性疾病,而后者又可分为良性克隆增殖及恶性克隆增殖性疾病。

病因分类:(1)骨髓生成障碍性疾病(包括骨髓增生减低及骨髓无效造血)[1]:①非克隆增殖性疾病:再生障碍性贫血(AA)[先天性、获得性(原发性、继发性[2])]、急性造血功能停滞、巨幼细胞性贫血、免疫相关性全血细胞减少症(IRP)、噬血细胞综合征(其中部分为克隆增殖性疾病);胸腺瘤[3]、甲状腺功能亢进症[4]、获得性免疫缺陷综合征、结节病、肉芽肿性疾病、脂质贮积病、重症缺铁、铜缺乏症[5]、高锌负荷[6]、神经性厌食(长期饥饿);②克隆增殖性疾病:良性克隆增殖性:阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH);恶性克隆增殖性:急性白血病(A L)、骨髓增生异常综合征(M DS)、恶性组织细胞病、淋巴瘤骨髓浸润、毛细胞性白血病、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、原发性骨髓纤维化、实体瘤骨髓转移、骨髓坏死[7](其中大部分由血液系统恶性肿瘤或实体瘤的骨髓转移引起,一部分为非克隆增殖性疾病,如严重感染、血红蛋白S病等)、低增生性慢性髓细胞白血病[8]。

(2)外周消耗过多性疾病:脾功能亢进症、系统性红斑狼疮(其中部分病例为骨髓生成障碍)[9]及其他自身免疫反应[包括Evans综合征、溃疡性结肠炎、抗中性粒细胞胞质抗体(ANC A)相关性血管炎[10]及骨髓移植后自身免疫反应[11]等];过敏反应、严重感染(相关性)、药物(相关性)(化学制剂、生物制剂)等;低温、血栓性血小板减少性紫癜[12]。

从上述所列疾病虽然性质各不相同,但通过相关病史、症状、体征、外周血象、骨髓象、骨髓活检或辅以相关的特殊检查,绝大多数病例可得到明确诊断。

全血细胞减少症全血细胞减少症（pancytopenia,PCP）是指多次外周血常规检查中白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）及血小板计数（PLT）均低于正常值的下限。

其不是疾病的诊断，而是引起血液有形成分减少的疾病的共同临床表现，了解全血细胞减少症的病因对正确的诊断、治疗疾病和评估疾病的预后有着极为重要的意义。

全血细胞减少症的病因分为两大类：造血系统疾病及非造血系统疾病。

一、造血系统疾病1、再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）目前许多的临床研究资料表明，引起全血细胞减少的原因常为造血系统疾病，且以再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）最多见，尤其在青中年男性患者中更为明显。

其发病机制为各种因素，尤其机体的免疫调节机制的紊乱：如T细胞亚群分布异常、辅助T细胞/抑制T细胞比例倒置以及造血负调控因子如干扰素－r、白介素2和肿瘤坏死因子－a水平升高等，从而引起造血干细胞的减少和功能异常最终导致骨髓造血功能衰竭，三系细胞生成减少。

其临床特点是：骨髓增生低下，粒、红、巨三系造血细胞明显减少，淋巴细胞、浆细胞等非造血细胞相对增加，小粒空虚。

患者外周血全血细胞减少，网织红细胞计数减少，淋巴细胞比例增高，组化染色碱性磷酸酶升高，有核红细胞糖原染色阴性。

2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH）阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种后天获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病。

其发病机制主要是由于造血干细胞的PIG－A基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇锚磷脂合成障碍，使CD55和CD59等补体调节蛋白不能连接于细胞膜，导致红细胞对补体的敏感性增加，发生血管内溶血。

此病有时也表现为骨髓低增生, 临床上与AA 关系密切。

但PNH 患者有血红蛋白尿，免疫表型分析有补体调节蛋白CD55、CD59表达阴性和血管内溶血的证据, 如: 游离血红蛋白升高,结合珠蛋白降低, 间接胆红素升高, 尿含铁血黄素阳性。

21世纪初公认的HPS患者血细胞减少有多种因素参与： 1、噬血细胞增多，加速血细胞的破坏； 2、血清中存在造血祖细胞增殖的抑制性物质，骨髓内粒系和红系 前体细胞和巨核细胞进行性减少，归因于抑制性单核因子和淋巴因 子的产生，诸如γ-干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1以及 造血生长抑制因子的产生。
• 4.既往否认糖尿病、冠心病病史。否认乙肝、结核等传染病史。否认肾脏病 家族史。
• 5.查体：T38.8℃ P94次/分 R19次/分 Bp111/64mmHg ,神清，精神软， 痛苦貌，咽不红，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心 界不大，HR94次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音，肠鸣音亢进，8-10次/分， 腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹膨隆，膀胱叩诊区浊音。肝脾肋下未及， 移动性浊音（—），双肾区叩痛（-），双下肢无明显浮肿，NS(-)。全身多 发散在瘀斑。6.外院辅助检查：（2016-7-9）大便培养霍乱弧菌（-），夏 科雷登氏（-），痢疾（-）。7-9复查：血白蛋白25.1g/l，血胆固醇 3.27mmol/L，甘油三酯1.73mmol/L,尿酸408umol/L,血肌酐320umol/L。
• 3、遗传因素影响机体对感染的反应方式，如家族性噬红细胞性淋巴组织细胞增生症和X联淋巴增殖 综合征的儿童可发生类似的血液学异常。
• 4、存在单克隆性T细胞增殖，在EB病毒相关噬血细胞综合征(EBV-AHS)的患者采用PCR法检测10/11 例呈TCR γ链重排，亦有报道TCR β基因的单克隆性重排，显示EB病毒感染T 细胞引起单克隆增殖的 可能，或许是末梢T细胞“肿瘤”的一种特殊类型。EBV-AHS患者EBV整合入宿主T细胞染色体基因 组造成单克隆T 细胞增生（从良性到新生物前期或明显的恶性增殖）伴异常的T细胞。为何异常的T细 胞反应导致组织巨噬细胞的吞噬行为改变，可能由T细胞过度分泌的淋巴因子所介导。

再生障碍性贫血(AA) 急性白血病(AL) 骨髓增生异常综合症(MDS) 骨髓纤维化（MF） 巨幼细胞性贫血(MA) 脾功能亢进 缺铁性贫血(IDA) 恶性组织细胞病(MH) 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 阵发性血红蛋白尿(PNH)
40.3 13.6 13.1 12.0 7.6
7.2 5.1 5.0 4.3 ？ 2.5
PNH是由于PIG－A基因突变 缺乏通过糖肌醇磷脂（GPI）连接 在细胞表面膜蛋白
16
4、PNH、PNH－AA综合症
PNH在发病机制中 存在骨髓功能衰竭的因素 （不同程度的骨髓功能衰竭是PNH发病的重要 条件） 约有20％～30％的PNH患者在PNH诊断前的明 显的AA病史 未使用ATG、CSA等免疫抑制剂冶疗的AA患 者约有5％转变为PNH 使用免疫抑制剂后转变为PNH患者可达30％
坏死等）
诊断明确（AL、 MDS、AA等）
诊断性治疗 （CSA观察2-
3个月）
诊断 不明 确
重复骨髓涂片 及活检，进行 遗传学、分子 生物学、免疫
学检查Βιβλιοθήκη 骨髓涂片 及活检骨髓涂片 及活检
诊断不明确 怀疑（PNH、 WM、重症 贫血）
诊断明确 （AL、 MDS、 AA、 HCL、急
性造血功 能停滞）
诊断 不明 确
8
消耗过多性疾病
脾功能亢进症， 系统性红斑狼疮（SLE）及其他自身免疫反应 ［包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、溃疡 性结肠炎、ANCA相关性血管炎等］ 获得性免疫缺陷综合症 严重感染 药物（化学制剂、生物制剂） 非典型血栓性微血管疾病（TMA）
9
全血细胞减少在不同血液病中的分布
疾病
百分比%
相关特殊检查 CD55/CD59/铁 蛋白/单克隆球蛋 白/叶酸/vitB12

血三系减少病人的护理对策摘要：目的：本次研究主要分析血三系减少病人的临床护理对策。

方法：研究确认在2021年3月-2022年3月开展，研究挑选临床血三系减少病人90例实施分析，病人在随意模式下分为实验组与对照组，实验组病人采取综合护理，对照组病人采取常规护理，观察两个组病人的心理状况、护理满意度。

结果：实验组病人的SAS与SDS评分均低于对照组，p＜0.05。

实验组护理满意度高于对照组，P<0.05。

结论：血三系减少病人运用临床综合护理，可减轻病人心理负担。

关键词：血三系减少；护理；心理在临床上经常会有血液三系减少的情况，也就是外周血中白细胞、红细胞、血小板的数量都明显减少。

再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、重度的巨幼红细胞性贫血、严重的缺铁性贫血等疾病都会导致病人出现血三系减少[1]。

血三系减少病人需要接受有效治疗与护理，才可以维持身体健康。

本次研究对血三系减少病人开展综合护理，具体内容如下。

1.资料与方法1.1一般资料研究确认在2021年3月-2022年3月开展，研究挑选临床血三系减少病人90例实施分析，病人在随意模式下分为实验组与对照组，两个组别的病人分别有45例。

实验组中性别为男性的病人有25例，性别为女性的病人有20例，病人年龄处在36-67岁范围内，年龄范围平均值是（52.34±1.95）岁。

对照组中性别为男性的病人有24例，性别为女性的病人有21例，病人年龄处在35-68岁范围内，年龄范围平均值是（51.86±1.67）岁。

对比实验组和对照组的一般资料，p ＞0.05。

1.2方法对照组病人施行常规护理，护理人员遵医嘱对病人进行相关操作。

实验组病人施行综合护理，具体有（1）注意休息与活动：护理人员根据病人出血状况来提醒其休息和活动，若病人只是在皮肤黏膜出血，且出血比较轻微，护理人员可告知病人原则上无需限制休息和活动。

若病人血小板计数＜50×109/L，护理人员叮嘱病人减少活动，并适当增多卧床休息时间。

讨 论
见部分细胞吞噬 Ｒ Ｃ Ｐ Ｔ 未见多核 巨组织细胞 。酸性磷酸 Ｂ 、Ｌ ， 酶 阴性 ， 苏丹黑染色阳性 ， 中性粒细胞 碱性磷 酸酶活性 正常。 提示 ＨＰ 。骨髓活检示骨髓造血组织 中 巨核 细胞增生 ， Ｓ 可见 吞噬现象 ， 考虑反 应性组织 细胞 增生 症 。临床诊 断 为 Ｈ Ｓ Ｐ。
润及整个肠壁 。临床有肠 出血 、 坏死 或溃疡 表 现 ， 孑 率 为 穿 Ｌ
８ ． ％ 。ＨＰ ８８ Ｓ的诊断依 据 是发热 、 脾肿 大 ， 周血 两系 或 肝 外 三系减少 （ 非骨髓造血功能降低所致 ） 肝功能 异常及凝血功 ， 能 障碍 ， 骨髓 、 、 或淋 巴结组 织 学检 查 提示 噬血 细胞 增 肝 脾 多 ， 组织 病理学恶性表现 ， Ｋ细胞 活性 降低 ； 高甘 油三 无 Ｎ 有
酯血症 和（ ） 或 低纤维蛋 白原血症。 副主任 医师 ： 本例骨髓 常规 检查 示骨髓 增 生活 跃 ， 粒系 增生活跃 ， 各期粒细胞 比值及形态大致正 常 ； 红系增生活跃 ， 以中晚幼细胞为主 ， 成熟 Ｒ Ｃ呈正细胞 正 色素 ， 巴细 胞 占 Ｂ 淋
４ ％ ； 片 巨核 细 胞 １８个 ，Ｌ ５ 全 ５ Ｐ Ｔ散 在 易 见 ； 织 细 胞 ７ ， 组 ％ 可
因此护士应热情主动与患者沟通创建良好的治疗环境及融洽的护患关系使其意识到不良情绪易致病情恶化出血频繁积极乐观的情绪有利于病情恢复并以最佳心理状态接受治疗和护理
维普资讯
山东医 药 ２ ０ ０ ７年第 ４ 第 ２ ７卷 ５期
・
临床 病 例 讨 论 ・
发热 ， 血 ， 血Байду номын сангаас细 胞减 少 便 全
病毒抗 体均 阴性 ， 尿培养未 培养 出致病 菌。肿瘤学指标 甲 血

血三系减少的常见原因血三系减少的常见原因可以归纳为以下几个方面：1. 遗传因素：某些遗传基因突变可以导致血三系减少。

例如，持有Fanconi贫血、凯-Waardenburg综合征、Kostmann综合征、遗传性血小板功能缺陷等基因突变的个体可能出现血液三系减少。

2. 免疫性因素：自身免疫性疾病（例如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、系统性硬化症等）会导致机体产生自身抗体，攻击正常的造血细胞，从而引起血三系减少。

3. 感染性因素：某些病毒（如HIV、B型和C型肝炎病毒、巨细胞病毒等）或细菌感染（如结核菌、伤寒杆菌等）可以直接侵害造血干细胞，造成血三系减少。

4. 肿瘤因素：白血病是一种造血系统恶性肿瘤，会导致正常造血细胞受阻或被白血病细胞替代，从而造成血三系减少。

5. 缺铁性因素：长期的铁缺乏会导致机体缺乏血红蛋白合成所需的铁，进而影响红细胞的生成，引起贫血。

6. 药物因素：某些药物（如化疗药物、某些抗生素、非甾体抗炎药等）可对骨髓造血功能产生抑制作用，从而引起血三系减少。

7. 再生障碍性贫血：由于非免疫性因素（如辐射、药物、化学物质等）导致造血干细胞受损或骨髓纤维化，从而引起血三系减少。

8. 骨髓炎/骨髓纤维化：骨髓炎是由于炎症、感染或其他原因引起的骨髓组织受损，从而影响正常造血功能。

骨髓纤维化是指骨髓内纤维组织增生，阻碍造血功能。

9. 脾脏疾病：脾脏在造血过程中具有清除衰老的血细胞和存储造血干细胞的功能。

脾脏扩大或功能异常（如脾功能亢进、脾切除）会影响正常的造血过程，导致血三系减少。

10. 营养不良：长期的营养不良可能导致机体缺乏造血所需的营养物质，从而影响正常造血功能。

总之，血三系减少是一种多因素引起的病理状态，常见原因包括遗传因素、免疫性因素、感染性因素、肿瘤因素、缺铁性因素、药物因素、再生障碍、骨髓炎/骨髓纤维化、脾脏疾病和营养不良等。

准确诊断血三系减少的原因对于合理治疗和预防并发症非常重要。

三系减少的鉴别诊断1再生障碍性贫血多有发热、感染、出血、贫血。

外周血三系减少。

骨髓增生极度低下。

肝脾淋巴结不大，网织红细胞不高，骨髓无巨核细胞，酸溶血试验阴性2骨髓纤维化三系减少各系血细胞变化随病情进展而加重。

肝脾淋巴结肿大外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，骨髓多部位干抽，骨髓病理具有特征性改变。

3骨髓恶性克隆性疾病白血病细胞浸润是白血病的主要临床特点。

肝脾淋巴结肿大，骨痛，贫血和血小板减少。

外周血检查三系减少涂片可见白血病细胞。

骨髓分类符合白血病诊断标准。

骨髓增生异常综合症时具有典型的病态造血改变。

4巨幼细胞性贫血病人三系减少贫血呈大细胞性。

病人多有神经方面异常症状和体征。

血清维生素和叶酸水平降低。

三系中各细胞多有巨样变形态方面改变。

骨髓细胞学检查为典型的巨幼细胞性贫血改变，去除病因后应用维生素和叶酸治疗疗效明显并可治愈。

5溶血性贫血溶血危象（自身免疫性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿）致病因导致红细胞过早和过多的破坏引起的贫血称为溶血性贫血。

红细胞在骨髓内破坏为原位溶血，红细胞在血管内破坏为血管内溶血，红细胞在血管外被某些器官破坏（主要是脾脏）所致的贫血为血管外溶血。

如果红细胞破坏的速度过快，或破坏的量过大，超过了骨髓造血补偿能力，就可以引起三系减少，临床称之为溶血危象。

临床特点：溶血性贫血具有溶血征象，如胆红素增高，红细胞内容物在血中出现。

不同类型溶血性贫血其相关检查如试验，抗人球蛋白试验阳性。

骨髓检查增生低下或活跃。

6脾功能力亢进超声波示脾脏增大，三系减少的程度不一，一般白细胞和血小板减少明显。

骨髓检查增生活跃。

脾脏切除后细胞可恢复正常。

7严重感染引起的三系减少最常见的是重症结核病和严重的全身细菌感染性疾病如败血症。