肿瘤患者谵妄的识别与处理

《综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021)》要点谵妄是严重的急性或亚急性神经精神综合征,综合医院住院患者谵妄患病率显著高于社区人群,其中急诊、重症监护室(ICU)、术后、临终前患者患病率高。

谵妄可显著增加住院并发症、延长住院时间、增加医疗支出、降低躯体机能、增加病死率,造成严重危害。

共识一：建议谵妄的定义采用ICD-11定义。

一、谵妄的流行病学共识二：综合医院住院患者谵妄患病率高于社区人群,老年患者、重症患者、术后患者谵妄发生率较高。

二谵妄的病因及危险因素1.易患因素：2.触发因素：共识三：谵妄是多种因素导致的神经精神综合征,高龄、认知障碍、衰弱、视听障碍是谵妄常见的易患因素,而脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素以及药物因素均可诱发谵妄的发生；故对谵妄的患者,需积极查找并处理触发因素。

三、病理生理机制共识四：谵妄的病理生理机制复杂,可能多种神经递质失衡参与其中,是谵妄药物治疗的理论依据。

四、谵妄的临床表现及分型共识五：谵妄为急性或亚急性起病的伴有波动性的注意力和意识内容障碍,往往伴有其他认知障碍和生物节律及情绪障碍；谵妄可分为5个临床亚型,其中活动亢进型最易被发现,混合型谵妄相对较易发现,活动抑制型及亚综合征型常被忽视,迁延型相对较少见。

五、辅助检查(一)谵妄是一个临床综合征,筛查量表的合理使用可以提高识别率1.意识模糊评估量表(CAM)：2.4A测试(4“A”sTest,4AT)：3.谵妄评估量表(DRS)：(二)触发因素的筛查共识六：推荐CAM、4AT、DRS用于谵妄评估；对未经精神科培训的医护人员,推荐采用4AT量表进行评估对经过相关培训的人员推荐使用CAM、CAM-ICU和DRS-R-98；对谵妄患者,需进行相应辅助检查,以明确病因或触发因素。

六、诊断共识七：推荐DSM-谵妄诊断标准为谵妄诊断的金标准,加强医护教育及谵妄评估量表使用培训,同时结合规范化的诊断流程有助于提高谵妄诊断率。

七、治疗1.谵妄触发因素的治疗：2.谵妄的对症治疗：共识八：谵妄治疗以触发因素治疗为主,对症治疗首选非药物治疗。

ICU惊魂之----谵妄的识别与预防引言部分谵妄是临床中常见的疾病，其发病机制复杂，临床症状识别难度较大，医学筛查手段有限，会对患者健康甚至生命安全造成严重的威胁。

也正是因为如此，很多人不够重视该类型疾病的诊断与治疗，进而导致发病率与致残率增加。

目前临床中缺乏特效治疗药物，主要以早期识别以及非药物治疗方法进行干预，相关辅助用药在医学方面依旧存在争论。

本文将介绍谵妄的诱发原因、筛选识别方式以及预防策略。

1.ICU惊魂刚刚来到ICU工作的护士小赖，连续几次遇到病人大喊捉鬼的呼叫，吓得惊问我ICU真的有鬼呢？下面，我就跟大家一起讲讲发生在ICU的鬼故事。

图片中的这些病人，是真的看见鬼了吗？当然不是！他们只是并发了谵妄那什么是谵妄呢？谵妄有哪些危害呢？今天，我将和大家一起来认识谵妄。

谵：古代特指病中胡言乱语。

妄：指荒谬不合理。

谵妄是指：由各种因素导致的急性脑功能异常的一种疾病，患者主要表现为意识和注意力的障碍，并伴有感知或认知功能的改变。

谵妄的发生会大大增加病死率、住院时间及医疗费用。

那哪些人容易发生谵妄呢？调查显示：主要有以下五点：患者因素：如体弱高龄、（尤其是65岁以上的老年人是高危人群），视听障碍、嗜烟酗酒等；环境因素：声光刺激、睡眠紊乱、陌生环境等；疾病因素：疼痛、缺氧、感染、高热等；治疗因素：导管刺激、约束镇静、重大手术等；神经精神病史的患者：如痴呆、癫痫、抑郁症等。

以上高危人群在每个科室都可能遇见，但是发生率却有很大的差异，在ICU最高，这是为什么呢？我们来看看谵妄的一些常见诱发因素。

首先，感染。

ICU患者合并感染时，谵妄的发生率可增加7倍。

2）疼痛。

3）缺氧。

4）睡眠剥夺。

ICU的各种警报声、噪音、灯光、治疗等都可能造成病人的睡眠剥夺。

5）心理社会应激。

有人曾说：ICU如同地狱，大概人最不想回忆的就是曾在ICU的痛苦经历了，这些创伤不断瓦解病人脆弱的心灵，增加谵妄的发生。

6）约束和长期卧床。

一、前言谵妄是一种急性精神障碍，表现为意识模糊、定向障碍、认知功能减退等症状。

为提高医院应对谵妄的应急处理能力，确保患者安全，特制定本预案。

二、预案目的1. 提高医护人员对谵妄的识别、诊断及处理能力。

2. 确保谵妄患者得到及时、有效的救治。

3. 减少谵妄患者对医院环境及他人的危害。

三、预案适用范围本预案适用于医院内所有谵妄患者的应急处理。

四、组织机构1. 成立谵妄应急预案领导小组，负责预案的制定、实施、监督和评估。

2. 设立谵妄应急处理小组，负责具体应急处理工作。

五、预案内容1. 谵妄识别与诊断（1）医护人员应具备谵妄的识别能力，对疑似谵妄患者进行初步判断。

（2）对患者进行详细病史询问、体格检查及实验室检查，以明确谵妄的诊断。

2. 应急处理措施（1）对患者进行生命体征监测，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧、吸痰等支持治疗。

（2）对谵妄患者进行心理安抚，避免激惹患者，防止意外伤害。

（3）根据患者病情，给予镇静、解痉、止吐等对症治疗。

（4）加强基础护理，预防压疮、坠床等并发症。

（5）密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

3. 信息报告与沟通（1）对患者病情进行实时报告，确保信息畅通。

（2）与家属保持密切沟通，告知病情及治疗方案，取得家属支持。

4. 应急演练（1）定期组织谵妄应急预案演练，提高医护人员应对谵妄的能力。

（2）演练内容包括：谵妄识别、诊断、处理、信息报告、沟通等环节。

六、应急预案演练实施报告1. 演练时间：2024年6月15日2. 演练地点：医院急诊科3. 演练内容：（1）模拟谵妄患者就诊，医护人员进行识别、诊断及处理。

（2）对患者进行心理安抚，预防意外伤害。

（3）对患者进行生命体征监测及对症治疗。

（4）信息报告与沟通。

4. 演练结果：（1）医护人员对谵妄的识别、诊断及处理能力得到提高。

（2）谵妄患者得到及时、有效的救治。

（3）信息报告与沟通顺畅。

5. 改进措施：（1）加强谵妄相关知识培训，提高医护人员对谵妄的识别能力。

谵妄的识别与处理代成波广东省人民医院神经科概述➢一种急性脑高级功能障碍☐注意力、认知、定向障碍☐思维与语言障碍☐错觉、幻觉、妄想☐睡眠周期障碍➢临床特征☐突然／急性症状发作（sudden/acute onset）病程短☐症状波动（fluctuation）诊断标准（DSM-IV-TR）A.意识障碍（对环境认识的清晰度降低）以及注意力集中、保持和转移能力降低B.认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或出现知觉异常，不能用痴呆更好解释C.障碍在短期内发展（常为数小时至数日），一天中有常有波动D.病史、体检或实验室发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致。

谵妄亚型活动亢进型（hyperactive type）•Readily recognized, best prognosis•Purely hyperactive: 1.6% of delirium episodes活动抑制型（hypoactive type）•“Quiet delirium”•Often not well recognized, misdiagnosed•Purely hypoactive episodes 43.5%混合型（mixed type）•Most common in ICU patients 54.9%•Worst prognosisPeterson JF, et al. Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients. J Am Geriatr Soc54: 479-484, 2006.谵妄是重要的临床问题➢发病率高☐ICU病房机械通气患者发生谵妄者高达82%( in USA)☐65 岁以上的老年病人住院期间诊断谵妄：48%☐术后病人：15-53%➢常被忽略或误诊☐临床诊断，缺乏客观指标☐要求仔细的床边评估和认知功能判断☐症状波动☐缺乏意识➢可导致严重后果（life-threatening）➢谵妄是可以预测和预防的谵妄的危害➢致残率增加➢死亡率增加➢医疗费用增加☐延长住院天数☐Adds $2500 to hospitalization per patient☐Accounts for $6.9 billion of Medicare hospital expenditures谵妄对机械通气病人的影响Ely, E. W. et al. JAMA 2004;291:1753-1762高危险人群➢年龄大于65岁➢认知功能低下者➢活动功能衰退者➢视觉或听觉功能退化者➢营养或水分不足者➢多种精神科用药➢多重慢性疾病患者病因➢通常是多种因素共同起作用•全身疾患•药物•危险人群I nfectionsW ithdrawalA cute metabolicT raumaC NS pathologyH ypoxiaD eficienciesE ndocrinopathiesA cute vascularT oxins or drugsH eavy metalsI WATCH DEATH评估与诊断➢确定是否存在谵妄☐MMSE☐Mini-Cog Test☐谵妄评定方法（ConfusionAssessment Method ）☐CAM-ICU ➢寻找可能的诱因画钟试验—2:45正常中度障碍轻度障碍重度障碍评估：谵妄评定方法CAM四条临床标准:a) 急性起病，波动性病程b) 注意力分散c) 思维混乱d) 意识水平改变a+b+(c/d )= Delirium➢Sensitivity：94–100%➢specificity：90–95%评估：CAM-ICU。

2024综合医院老年患者诡妄的识别与处理（全文）这个月轮急诊，见到许多因重症感染收治的老年患者突然出现意识障碍和一些精神行为症状（比如行为激越，睡眠倒错等）。

不仅增加治疗和护理的难度，也让患者和负责照料的家属陪护苦不堪言。

聪明的小伙伴们肯定知道，这些患者是发生了诡妄(delirium)。

周知，感染、代谢紊乱都是老年患者发生澹妄的常见诱因。

我们治疗应首先接触诱因，控制梢神症状次之。

实际上，精神障碍约占急诊总就诊量的4.9~6.3%。

急诊发生的精神问题非常复杂，可以是：（1)梢神障碍患者因躯体疾病就诊；（2)因躯体疾病出现精神行为异常；（3)以躯体疾病就诊，但实际上是精神障碍；（4)因药物使用不当，导致严重的行为问题等等。

诡妄的常见诱因有哪些？“I WATCH DEATH"咒语背出来了，各自代表啥想不起来了．…．．总之，开卷有益，姿势水平还有待提高。

01、什么是澹妄？澹妄的定义诡妄士意识水平下降，比如嗜睡、昏睡、昏迷……但是，严重的澹妄可以出现意识水平下降澹妄士痴呆的精神行为症状…．．但是，痴呆患者也可以发生急性诡妄中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组发表的«综合医院诡妄诊治中国专家共识(201)〉〉建议采用ICD-11中的澹妄定义。

即，澹妄是急性或亚急性起病的注意障碍（即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱）和意识障碍（即对环境的定向力减弱），在1d内症状常出现波动，并伴其他认知障碍（如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等），可影响睡眠觉醒周期，其病因常为非梢神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断。

但是令人费解的是，共识又推荐DSM-V的诡妄诊断标准。

所以我们直接看DSM-5澹妄的5大关键特征，分别是：l.注意障碍（指向、集中、维持和转移注意力的能力下降）和意识障碍（对环境的定向力减弱）。

短时间内发病（通常数小时至数日），与基线相比有明显改变，并且在一天当中处千波动。

一、引言谵妄状态是一种常见的临床急症，多见于老年人、重症患者及手术后患者。

谵妄状态可导致患者认知功能严重受损，情绪波动大，行为异常，严重时可危及患者生命。

为提高对谵妄状态的应急处置能力，保障患者安全，特制定本应急预案。

二、应急预案目标1. 提高医护人员对谵妄状态的识别和评估能力。

2. 及时、有效地对患者进行干预，减轻症状，防止病情恶化。

3. 提高患者生活质量，降低死亡率。

三、应急预案组织机构1. 成立谵妄状态应急处理小组，由临床医生、护士、心理医生、康复医生等组成。

2. 设立应急处理小组组长，负责全面协调和处理谵妄状态应急事件。

四、应急预案流程1. 识别与评估（1）医护人员应具备谵妄状态的识别能力，通过询问病史、体格检查、神经心理学评估等方法，迅速判断患者是否存在谵妄状态。

（2）对患者进行谵妄评估量表（如RASS、CAM-ICU等）评估，确定谵妄程度。

2. 早期干预（1）保持患者安全：确保患者处于安全环境，避免跌倒、坠床等意外发生。

（2）药物治疗：根据谵妄程度和病因，给予适当的抗精神病药物、抗抑郁药物、镇静药物等。

（3）非药物治疗：包括心理疏导、改善睡眠、营养支持、康复训练等。

3. 持续监测与评估（1）密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

（2）定期进行谵妄评估，了解治疗效果。

（3）评估患者认知功能、心理状态、生活自理能力等。

4. 通讯与协作（1）加强与家属沟通，了解患者病情，共同参与治疗。

（2）与相关科室（如神经内科、心理科、康复科等）协作，共同处理谵妄状态。

五、应急预案演练1. 定期组织应急预案演练，提高医护人员应对谵妄状态的能力。

2. 演练内容包括：谵妄状态的识别、评估、干预、监测等。

3. 演练结束后，进行总结与评估，不断优化应急预案。

六、应急预案总结1. 定期对谵妄状态应急处理工作进行总结，分析存在的问题，提出改进措施。

2. 加强对医护人员谵妄状态知识的培训，提高应急处置能力。

3. 完善应急预案，确保在谵妄状态发生时，能够迅速、有效地进行处置。

摘要：为提高医护人员对谵妄状态这一突发状况的应急处理能力，确保患者生命安全，减少因处理不当导致的医疗风险，特制定本应急预案。

以下为谵妄状态应急预案演练的详细内容。

一、演练背景谵妄状态是一种常见的急症，常见于老年人、慢性病患者及手术后患者。

表现为意识模糊、注意力不集中、定向力障碍、情绪波动等。

为提高医院对谵妄状态的应急处理能力，特组织本次应急预案演练。

二、演练目的1. 提高医护人员对谵妄状态的认识和识别能力。

2. 优化谵妄状态患者的救治流程。

3. 提高医护人员之间的协同配合能力。

4. 检验和完善谵妄状态应急预案的可行性和有效性。

三、演练组织1. 演练领导小组：由医院院长担任组长，分管副院长、护理部、医务部、药剂科、保卫科等相关部门负责人担任成员。

2. 演练指挥部：由护理部主任担任指挥长，下设医疗组、护理组、药剂组、保卫组等小组。

3. 演练场景：医院急诊科。

四、演练内容1. 演练场景设定：某患者因头部外伤后出现谵妄状态，急诊科接诊后需进行紧急救治。

2. 演练步骤：（1）患者接诊：急诊科护士接诊患者，发现患者出现谵妄状态，立即通知医生。

（2）医生评估：医生对患者进行快速评估，确认谵妄状态后，立即启动应急预案。

（3）医疗组行动：医疗组对患者进行紧急救治，包括给予氧气吸入、建立静脉通路、监测生命体征等。

（4）护理组行动：护理组对患者进行基础护理，包括吸痰、翻身、保暖等，同时做好患者安全防护措施。

（5）药剂组行动：药剂组根据医生处方，迅速为患者提供所需药物。

（6）保卫组行动：保卫组负责维护现场秩序，确保患者及医护人员安全。

（7）演练总结：演练结束后，各小组分别进行总结，提出改进意见。

五、演练评估1. 评估指标：医护人员对谵妄状态的识别能力、救治流程的合理性、医护人员的协同配合能力等。

2. 评估方法：通过现场观察、查阅病历、访谈医护人员等方式进行评估。

六、演练总结与改进1. 总结本次演练中存在的问题，如救治流程不够顺畅、医护人员协同配合不够默契等。