下载文档原格式
湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温和。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36.5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg.发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
27岁腰疼住院病历模板范文患者，男性，27岁。
主诉：右侧腰部胀痛一个月病史：20xx 年 xx 月 xx 日，因久站或行走后出现双下肢疼痛加重伴麻木不适10余分钟。
到当地医院就诊， x 线检查提示：腰椎退变、增生。
建议骨科进一步诊治。
当时曾要求先在当地行药物保守治疗（具体不详），效果欠佳。
7天后来我院就诊，门诊行骨盆正位片、 ct 检查提示：右侧骶髂关节炎；左侧腰椎间盘突出并椎管狭窄；右侧腰3-4间盘膨出；左侧腰5-骶1间盘突出。
住院后给予抗感染及对症支持等治疗后症状明显缓解，7天内所有的住院费用均由自己承担。
出院时情况良好，告知家属近期注意休息和营养，避免劳累，定期复查即可。
出院带药：阿莫西林克拉维酸钾胶囊、芬必得布洛芬缓释胶囊、甲钴胺片、塞来昔布胶囊。
嘱咐患者近期卧床休息，避免过度活动，继续口服上述药物治疗。
出院后至今已三周，未再发作，但仍有轻微疼痛感，需服止痛药控制。
xx 医院对您的诊断是：腰椎骨质增生症。
您的临床表现符合该疾病的特点，根据您目前的情况看，您这种情况很常见，大多数人经过正规的保守治疗之后都会取得满意的疗效，但也有少数病例保守治疗无效，最终还是需要手术治疗。
建议您按照医师的医嘱坚持服药，定期复查，同时应该加强腰背肌功能锻炼，以促进局部血液循环，减轻疼痛。
如果您对本次咨询感到满意，请将本次咨询作为我的粉丝，以便更好地帮助您！大约十天前，我们曾接待了一名28岁的青年女性，其临床表现与您基本相似，只是她没有腰腿痛，而且也没有腰椎 X 线检查结果，仅仅通过简单的问诊，我们怀疑她患的是“腰椎滑脱”，但她始终认为自己的腰痛是由于工作太忙，缺乏运动引起的，拒绝了手术治疗，也没有坚持保守治疗，结果导致病情逐渐加重，直到两周前才被送到我们医院就诊，虽然病情较重，但还算幸运，经过积极的治疗，已经痊愈。
腰椎间盘突出症完整病历让医学教育更智能入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于XXX，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
腰椎骨质增生的中医治疗案例
腰椎骨质增生是一种常见的疾病，患者往往会出现腰痛、下肢麻
木等症状，严重影响患者的生活质量。
中医治疗腰椎骨质增生具有疗
效好、无副作用等特点，下面介绍一例中医治疗腰椎骨质增生的案例。
病例描述：患者男性，50岁，因腰痛多年来就诊。
经X线检查，被诊断为腰椎骨质增生。
患者以前在医院接受了相关治疗，但效果不佳，经人介绍来到中医门诊求治。
治疗过程：中医推拿治疗是治疗腰椎骨质增生的一种有效方法，
治疗过程如下：
第一步：采集患者的病史、症状表现和病情分析。
通过详询患者
的病史、观察病人的舌苔、脉象和询问病症的具体表现，易于发现病
人身体的阳虚、阴虚、气虚、痰湿等病因。
第二步：针对病人的病情，将中医按摩推拿与针灸疗法相结合，
提高疗效抵抗力。
针灸在治疗腰椎骨质增生中可以调节人体的免疫力，中医推拿治疗也可以通过推拿按摩来帮助患者缓解疼痛。
第三步：给予针灸及推拿疗程。
在中医针灸治疗中，根据患者的
病情，选定特定的穴位，以针刺的方式刺向穴位，根据不同的病情和
穴位的不同，持续针疗。
在推拿疗程中，根据病人的病情推拿，着重在腰骶部位做按摩治疗，同时配合中药熏蒸，能够有效地起到温通经络，舒展肌肤的效果。
疗程结束，患者症状显著得到了缓解，治疗后患者腰痛明显减轻，行动更加灵活。
同时，治疗过程中未出现不良反应和副作用。
总结：中医推拿治疗腰椎骨质增生疗效好、无副作用等特点，可
有效缓解腰痛症状，提高患者的生活质量。
但是需要强调的是，任何
疾病的治疗需要在正规医院医生的指导下进行。
湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温与。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg、发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
2013年03月01日11时10分：病历特点：1.患者陆顺光，男性，45岁，主因反复腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周。
既往无特殊病史。
2.患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为求治疗来我院就诊，以"腰椎骨质增生"收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
3.查体：体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:110/80mmHg 。
一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
剑突下无压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。
叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
骨质增生门诊病历书写范文# 骨质增生门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法一样，老是疼得不行。
特别是最近啊，稍微干点活，或者站久了，那疼就像小针在扎似的，可难受了。
”二、现病史。
患者自述腰部疼痛已经有一段时间了。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，就像那种隐隐约约的小警报，没太在意。
可是啊，这几个月来，这疼痛就越来越嚣张了。
以前还能扛着疼干点儿活，现在不行喽，稍微弯个腰去捡个东西，那感觉就像有个小怪兽在腰上掐了一把。
平常走路的时候，如果走快了或者走久了，腰也疼得直抗议。
患者还说，自己年轻的时候干了不少重活，像扛麻袋啊，搬大石头啥的（患者还打趣说自己当时就像个超人，啥重活都敢揽）。
现在老了，身体就开始找后账了。
在家里试着贴了些止痛膏，刚开始感觉就像给腰上的小恶魔打了一针麻醉剂，还管点用，可没过多久就又不行了。
也自己在家热敷过，就像给腰做了个小桑拿，舒服那么一小会儿，然后疼痛还是会回来捣乱。
三、既往史。
患者说自己身体以前还不错，就是有点小毛病，像偶尔会感冒啊，这就跟串门似的，隔一段时间就来一次。
以前还因为干活的时候不小心把脚给崴了，不过那都是好多年前的事儿了，就像一场旧电影，早都模糊了。
没有高血压、糖尿病这些大毛病，也没有做过什么大手术。
四、体格检查。
1. 腰部。
视诊：患者站立时腰部姿势略显僵硬，就像个小木偶一样不灵活。
弯腰的时候动作很小心，感觉每弯一点都在和疼痛做斗争。
触诊：在腰部的[具体部位，如腰椎L3 L5]两侧有明显的压痛，一按下去患者就“嘶”的一声，就像我碰到了他身上的疼痛开关。
周围的肌肉也有点紧张，感觉就像拉紧的小皮筋。
活动度：向前弯腰的时候，患者只能弯到大概[X]度（正常情况下应该能弯得更多），而且在弯腰过程中疼痛明显加重；向后仰的时候也只能仰一点点，就像被什么东西卡住了一样；左右侧屈也受到了限制，感觉腰部就像上了一把小锁，不能自由活动了。
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。
”三、现病史。
患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。
可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。
从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。
尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。
除了腰痛，这腿也跟着遭罪。
患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。
有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。
这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。
患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。
四、既往史。
1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。
4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。
五、个人史。
患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。
骨质增生门诊病历书写范文# 门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这膝盖（或者其他部位）疼得不行啊，就像有个小刺儿在里面扎着似的，走路都费劲，尤其是上下楼梯的时候，那简直就是一种折磨，感觉自己像个瘸腿的小老头（老太太）似的。
现病史：这疼啊，有一阵子了。
刚开始的时候吧，就是偶尔隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是累着了，休息休息就好了。
谁知道啊，这越歇越严重，现在是只要一活动就疼得厉害。
平常我也没干啥特别重的体力活啊，就是每天正常的上下班，偶尔出去溜达溜达。
不过我这人吧，年轻的时候爱运动，是不是以前运动落下的病根儿呢？这疼起来的时候啊，感觉关节那地方还有点发僵，得活动活动才能稍微好点，但是稍微动多了又疼得受不了。
既往史：身体还算可以吧，就是有点高血压（如果有其他疾病就写其他疾病），一直在吃降压药呢，血压控制得还算平稳。
以前也没得过啥大病，感冒发烧那些小毛病倒是有过，不过吃点药就好了。
过敏史：没有发现啥过敏的东西，青霉素啥的都打过，也没啥事儿。
体格检查：一般情况还可以，精神状态也不错，就是走路有点跛行（因为疼痛导致）。
先看的是疼痛的关节（这里假设是膝关节），膝关节外观没有明显的红肿，皮肤温度也正常，不像是有炎症的样子。
然后我用手按了按关节周围，患者就喊疼，特别是在关节边缘的几个点，压痛特别明显，感觉就像是骨头多长了一块似的（这就是骨质增生的表现啦）。
又做了个膝关节的屈伸活动检查，在屈伸过程中，能听到“咔咔”的响声，就像生锈的门轴转动的声音一样，而且患者疼得直咧嘴，活动范围也比正常的小了一些。
辅助检查：为了进一步明确诊断，让患者去拍了个膝关节的X线片。
片子拿回来一看，这膝关节的骨头边缘啊，有不少尖尖的小突起，就像小山峰似的，这就是典型的骨质增生啊。
初步诊断：膝关节骨质增生。
诊断依据：患者膝关节疼痛、活动受限，关节边缘压痛明显。
郑州绿城医院住院记录科别：入院科室综合病区一床号：1-6+ 住院号：住院号0000013746住院病历（第1过敏史过敏情况无主诉：间断性腰部疼痛5年，加重2天。
现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。
遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”，给予牵引治疗及口服中药汤剂治疗后，腰痛症状缓解。
此后每遇劳累腰痛症状即复发，治疗后症状可缓解。
2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“ 1.腰椎骨质增生2•慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。
发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。
既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤手术及输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：142T^848，月经量中等，无痛经史，孕2产2,足月顺产，无产褥热、恶露等。
婚育史：适龄婚育，夫妻和睦，配偶体健，育1子1女，体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
家族中无遗传病及传染病史。
体格检查T C P 80 次/ 分R 19 次/ 分BP 119/66mmHg发育正常，营养中等。
神志清，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，应答切题，形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大; 胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。
湖南省MMMM医院病历记录姓名：MMM 科别：内科病区：MM 床号：MM 住院号：MMM入院记录姓名：MMMM 出生地：湖南MMM性别：男职业：务农年龄：MM岁入院时间：MMMMMM民族：MM族记录时间：MMMMMMM婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉:腰部疼痛MM天，加重1天。
现病史：患者MM天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。
1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1.腰椎椎间盘突出；2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温和。
婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在。
家族史：否认家族遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温：36.5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg.发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
xxx县xx镇卫生院住院病历姓名xxx 科别xxx 住院号xxxxxx姓名xxx 性别男年龄x岁职业农民婚否已婚民族汉住址xx镇5-9组籍贯四川xxx入院时间2013.2.17 记录时间2013.2.17可靠程度可靠病史陈术者患者主述：腰部疼痛，4天现病史：患者4天前无明诱因的情况下出现腰部疼痛，呈放射性疼痛。
伴全身乏力，纳差，平睡日疼痛加重，活动时疼痛加重，院外口服消炎无效，古今日到我院就诊，经门诊X光示：腰椎骨质增生。
经门诊收治入院。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史循环系：无心前区痛。
心累，气促。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
其他：特殊预防接种史计划接种手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：不吸烟史。
职业：农民月经、婚姻及生育史：已婚，爱人子男均健康。
家族史：无遗传病史。
体格检查T 36℃ R 20次／分 P88次／分 Bp130／80mmHg 发育正常，神志清楚，营养中等，急性病容，自动体位，行走不稳，皮下组织正姓名xxx 科别xx 住院号xxxxx膜不充血，双侧瞳孔等大等园D＝2.5cm光反射存在，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻窦无压痛。
鼻腔无分泌物。
口唇不发绀，牙龈不出血。
咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈部外形正常，抵抗阴性。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓呈桶状，肋间协增宽，叩诊过音，语颤对称，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及干湿罗音。
心前驱无隆起，心尖博动在左锁骨中线第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率88次／分，律齐，心瓣膜未闻及病理杂音。
腹部平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
脊柱、四肢无畸形，压痛。
生殖器未查。
神经系统：神清语利，高级职能活动正常，自动体位，双侧瞳孔等大等园D＝2.0光反射存在，眼球各方向运动尚可。
腰椎病病历书写模板一、腰椎病病历书写模板1. 基本信息姓名：这可是很重要的哦，要写得清清楚楚呢。
性别：男或者女啦，这个可不能搞错哦。
年龄：多少岁得写明白，不同年龄得腰椎病可能原因不太一样呢。
职业：是整天坐着的办公室白领，还是经常弯腰劳作的工人呀，这对判断病因有帮助哦。
2. 主诉患者自己说的最难受的情况。
比如“腰部疼痛3个月，加重1周”之类的。
要让患者把自己的感受好好说说，像“疼起来就像有根针在扎一样，尤其是弯腰的时候，感觉腰都要断了”这种很生动的描述也要记下来呢。
3. 现病史发病的时间、地点和诱因。
是突然发病的，像有一次搬重物之后就开始疼了；还是慢慢发展起来的，比如说坐久了就越来越不舒服。
疼痛的部位。
是单纯的腰部疼，还是连带臀部、腿部都疼呢？要具体到是左边还是右边哦。
疼痛的性质。
是刺痛、钝痛、胀痛还是其他的感觉。
是持续性的疼，还是一阵一阵的疼。
疼痛的程度。
可以让患者自己描述，像轻微的疼痛，还是疼得晚上都睡不着觉那种。
加重或者缓解的因素。
是休息后能好点，还是活动活动反而舒服些。
比如有的患者说“我走一会儿路，腰就没那么疼了，但是坐久了就疼得厉害”。
4. 既往史以前得过什么病呀？有没有做过手术之类的。
如果有高血压、糖尿病这些慢性病，也要写下来，因为这些可能和腰椎病的治疗有关系呢。
有没有腰部受伤的历史。
像小时候不小心摔过腰，或者工作中腰部受过撞击之类的。
5. 个人史生活习惯方面的。
是抽烟喝酒吗？如果抽烟，一天抽多少；喝酒的话，喝什么酒，喝多少量。
运动情况。
是经常运动的运动达人，还是整天都不怎么动的“沙发土豆”呢。
6. 家族史家里有没有人得过类似的病。
如果有，是直系亲属还是旁系亲属，这对判断是不是有遗传因素有帮助哦。
7. 体格检查腰部的检查。
看看腰部有没有畸形，皮肤有没有红肿之类的。
脊柱的检查。
看看脊柱的生理弯曲有没有改变，按压各个椎体的时候患者有没有疼痛反应。
下肢的检查。
因为腰椎病可能影响下肢，要看看下肢的肌力、感觉有没有异常，反射是不是正常的。
腰椎间盘突出症完整病历病历记录：入院记录：主诉：患者自述间歇性腰痛已有1年，近4天加重并伴有右下肢放射疼痛。
现病史：患者是一名汽车修理工，长期弯腰工作。
1年前，患者出现了右下肢疼痛和麻木，晚间疼痛加剧，有刀割和火烧的感觉，并沿着右下肢放射出去。
在私人诊所接受了“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”治疗，但未见好转。
之后，患者反复发作，腰部酸软困痛，喜欢揉和按摩，遇到劳累症状加重，卧床休息后症状减轻。
4天前，患者因过度劳累致腰痛加剧，今日来我院就诊，经X线检查发现L4-5、L5-S1椎间盘突出和L34椎体骨质增生，门诊医生诊断为“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”，并收住入院治疗。
既往史：患者既往体健，无传染病、外伤、手术、输血、中毒等病史。
高血压、心脏病、糖尿病等病史不详，预防接种史不详，未发现药物及食物过敏史。
个人史：患者出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件良好，生活上无特殊嗜好。
婚育史：患者已婚，育有一男一女，配偶及子女体健。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：体温36℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压为140/90mmHg。
患者发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡，苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
专科情况：一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
二）压痛点：L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛和麻木。
三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30（+），左侧（-）。
腹压增高时，右下肢麻木加重。
四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
五）腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100.六）其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。
住院病历
姓名艾云芝性别女年龄77岁婚姻已婚民族汉族职业粮农籍贯
住址
入院时间
2010年3月24日
记录日期2010年3月24日病史叙述者患者本人
可靠程度可靠
主诉：因反复腰痛3年，加重3小时.
现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰
椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。
有慢性胃炎病史5年。
既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；
无手术外伤史；无输血史；
系统回顾：
五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓
涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出生于原籍。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无
重大精神创伤史。
婚姻史：20岁结婚。
月经、生育史：
14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。
家族史：家族中无遗传性疾病。
体格检查
一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm
Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球运动自如。
结膜无
充血，无水肿。
巩膜无黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正
常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，
鼻窦无压痛。
口腔：口唇无发绀、无疱疹。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭
运动对称，悬雍垂居中。
颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状
腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及
压痛。
双侧乳头对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm) 肋间左(cm) 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 4.5
Ⅴ
6
听诊：心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无
心包摩擦音。
腹部
视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动
波及异常搏动。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。
肝下缘在右肋
缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。
脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。
双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩
击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。
肋脊角无叩击痛。
四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、
跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
初步诊断： 1.腰椎骨质增生。
住院医师：
2010年3月24日。
