临床药师培训基地申报表【模板】

附件2:卫生部临床药师培训试点基地申报表单位名称_______________________________________________________________通讯地址_______________________________________________________________邮政编码__________________________ 传真 ________________________________联系人____________________________ 联系电话 ____________________________E - mail _______________________________________________二OO六年七月填表说明1由医院直接申报时，不再填写参加单位；由高等学校组织组织所属临床医院联合申报时，高等学校为“申请单位”，相关临床医院为“参加单位”；2、“负责人姓名”栏中应填写牵头单位负责人。

3、“临床药师培训计划”请用附件形式另行附上。

本表中只填写“临床药师培训计划”要点，内容应简要介绍申请单位拟接受的参训人员数量、专业方向、培训内容、时间安排、培训方式等。

4、“医院基本情况”栏内容应按照“第二批卫生部临床药师培训试点基地申报与评审工作方案”中对临床药师培训试点基地条件的要求填写，可另附相关资料。

5、表中各栏需填写内容较多时，可另行撰文附后。

6、各单位可自行复印附表《卫生部临床药师教育培训基地人员情况表》，详细填写临床药师教育培训试点基地负责人及各位临床药师带教师资情况（临床药师每人填写一份，临床医师不填写）。

7、申报表由省卫生厅局科教处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业委员会。

地址：北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座6S；邮编：100035；联系电话：010 —66001003; Email :yaoshi66@ ;联系人：颜青、李喜西。

鄂尔多斯市中心医院临床药师培训基地学员申请表申请人姓名工作单位申请单位鄂尔多斯市医院申请专业填表时间卫计委临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生年月身份证号技术职称行政职务所在医院名称医院等级（请选择）三级医院二级医院一级医院单位通讯地址邮编最后学历毕业时间是否全日制毕业院校专业学位联系电话电子信箱现从事专业申请培训专业（请选择）①抗感染药物专业②内分泌专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单位主要论文/科研情况学历教育期间的主要课程从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业（请选择）1、抗感染药物专业2、内分泌专业（是否接受专业调剂：a.是 b.否）临床药学科（室）及药学部（药剂科）主任姓名、联系方式临床药学科/室主任姓名：电话：电子邮件：药学部/药剂科主任姓名：电话：电子邮件：药学部/药剂科主任意见（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）（签字）年月日（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。

）选送单位意见（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）（盖章）年月日（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。

）接收部门意见（盖章）年月日临床药师培训基地招生学员登记表基地名称： 鄂尔多斯市中心医院 招生日期：2015年 月 日姓 名性别出生年月职称请在此处插入 电子照片选送医院申报专业通讯地址邮 编电子邮箱手机电话第一学历、毕业学校主要学历（从大学填起） 就读学校 起止时间 所学专业 所获学位1.2.工作简历（起止年月） 工作单位 起止时间 从事工作1.2. 从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)选送医院意见：公 章年 月 日接收培训基地意见：公 章年 月 日。