体检花名册模板

学生姓名：性别：民族：出生日期：既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风温病地方病：
灵宝市中小学生健康体检表
学号：学校名称：班级：建表日期：年月日家庭住址：联系电话：其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
①“既往重病史”：过去患有本项中列的某种疾病患者，在该病中处画“√”号。

地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

④各科检查完毕后，检查医师签名，以示负责。

②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。

⑤体检表用157/M2A4幅面双胶纸，正反面印刷。

③“*”小学、初中、高中入学新生必检项目；“**”寄宿制新生入学时增加检查项目；注：。

2017年员工体检名单
（40岁及以上）
单位：局（分公司）
联系人：电话：填表时间：2017年
月日备注： 40岁及以上
人，其中男
人，女
人（其中已婚：
人，未婚：
人）；年龄计算至2017年7月底。

退休人员请备注。

序号
姓名
性别
婚否
年龄
备注
序号
姓
名
性别
婚否
年龄
备注
序号
姓名性别婚否
年龄
备注
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2017年员工体检名单
（40岁以下）
单位：局（分公司）
联系人：电话：填表时间：2017年
月日备注： 40岁以下
人，其中男
人，女
人（其中已婚：
人，未婚：
人）；年龄计算至2017年7月底。

新增员工请备注。

序号
姓名
性别
婚否
年龄
备注
序号
姓
名
性别
婚否
年龄
备注
序号
姓名性别婚否
年龄
备注
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