医疗保险异地就医登记表

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构：联系电话: 经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的.可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗）保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作;2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时,参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：///）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询:1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人: 经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领.四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

hrssgz。

gov。

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八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线:12345 2．亲临我市各医保经办机构:。

5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①湖北XX医院、②湖北XX医院、③湖北XX医院。
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员

本人（签名）： 承诺日期： 年 月 日
社会保险经办机构审核意见：
经办人： （盖章）
年 月 日
备注：异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都重复申报，长期有效；如重新办理新的备案表，同时把旧表（参保人留存的1份原件）一起交还市社保经办机构撤消。
就 医 省 市
省（市/自治区）市（州/盟）
异地联系地址
联 系 电 话1
联 系 电 话2
知情同意栏
1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
姓 名
性别
险 种
1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.其他
身份证号
社会保障卡号
参 保 地
省市县（市/区）
人 员 类 别
1.异地安置退休人员
登记类别
1.新增
2.变更（包括门诊特殊慢性病定点医疗机构）
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地急诊人员
3、从办理异地就医之日起6个月内不予变更城市或取消备案，备案有效期期间停止在本地定点医疗机构享受医疗保险待遇（突发病除外），发生的医疗费用由参保人自行负担。
本人现长期定居/工作在市并已了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择（请填写“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

（盖早）：
异地
定点
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医院或相当等级：
医疗
机构
联系电话：
联系电话：
联系电话:
地址：
地址：
地址：
异地社会（医疗）保险经办机构意见：
在职人员的参保单位意见：
深圳市社保机构审核意见：
上述
家医院为本地医疗保险
定点医疗机构。
（盖章）
（盖章）
（盖章）
年
月
日
年 月日
年
月日
须知：1、此表一式一份，市社保机构、参保个人、参保单位各执一份。
2、此表须与本人社会保障卡、
身份证（正反面）复印件一同提交，
市社保机构审核备
案之日起生效。
3 、异地医疗费用报销规定，请查阅《常住异地就医须知》。
4 、深圳市社会保险基金管理局咨询电话：
深圳市社会医疗保险参保人异地就医
定点医疗机构登记表
姓名
性别
电脑号
人员状态
□在职
□退休
医疗证号
身份证号
户籍状态
□深户
□非深户
异地常住地
异地地址
联系电话
经办人
经办人电话
申请情况
□首次 □增补 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变更
申请期限
□半年 口 一年 口两年 口
常年
定点医疗机构名称（盖章）：
定点医疗机构名称（盖章）：
定点医疗机构名称

医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。

3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。

备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

/)进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团异地备案，备案地请填写相应省级
统筹区。
4．在备案地非异地定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
5.如已办理入院登记，为实现异地就医直接结算，备案开始日期需在入院日期之前。
6.办理异地长期居住人员备案后，原则上非客观原因6个月内不能取消或变更备案地。
时间
年 月 日-- 年 月 日
门诊慢特病定点医疗机构
（请按参保地规定填写）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地ห้องสมุดไป่ตู้交通等情况， 自主选择
左礼善医疗保险异地就医自助备案表
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地长期居住人员
登记类别
□新增
□变更
□临时外出就医人员
急诊： □是 □否
办理转诊转院手续： □是（转出医疗机构）
□否
□取消
身份证
参保地
联系地址
就医地联系地址
联系方式1
联系方式2
备案地
省（市、 自治区） 市（州、盟）
备案起止
7.在备案地的医保就医购药行为需遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。
申请人
承诺
本人所申请异地就医备案信息均正确、真实、有效，并愿意接受信息共享查询核验。如
因信息有误所产生的法律责任和经济损失均由本人承担。
申请人签名： 年 月 日

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(注意：节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(注意：节假日不顺延)。

医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

备案编号：广东省异地就医备案登记表(广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用)温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗)保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等)变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

hrssgz。

gov。

cn/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话:省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。

2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。

4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。

5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

请仔细阅读登记表背面说明。

办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。

二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。

（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。

三、长期异地就医备案程序。

1、选择就医医院。

申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。

2、提交备案资料。

将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。

四、就医费用报销。

申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。

未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。

待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。

五、其他。

1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。

2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。

本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。

3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。

信宜市社会保险基金管理局。

资阳市医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
填写说明：
一、本表一式二份，作为异地居住一年以上参保人员异地就医结算的依据。

如有变动，申请变更或撤销。

二、异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证（暂住证）办理异地就医登记备案手续。

三、个人垫付的异地就医医疗费用须于每年12月20日前持相关凭据和资料所属医保局经办窗口申报结算；在院病人须在12月20日前
行中途结算并将凭据和资料交所属医保局窗口结算。

四、医保号码即指18位身份证号码。