十八项医疗核心制度督查表

医疗核心制度督查表一、背景医疗事业是人民健康事业的重要组成部分，医疗核心制度是医改的重要内容。

医疗核心制度督查表是对医疗核心制度执行情况的检查工具，是推进医改的持续性监督和督查的一项重要工作。

本文介绍医疗核心制度督查表的编制和执行情况。

二、编制医疗核心制度督查表由国家卫生健康委员会负责编制，由各级卫生健康行政部门推广实施。

督查表根据医疗核心制度的重点内容和实施要求，围绕医疗质量、医院管理、医生行为等方面列出检查项，具有系统化、科学化和可操作性的特点。

督查表重点检查医院管理、医生行为等方面，要求检查人员分别对医院的制度、管理、服务、诊疗、护理等内容进行核查，同时开展医生执业质量、安全、信用等方面的检查。

督查表的编制体现了医疗核心制度的方向和目标，对督查工作具有指导作用。

三、执行实施医疗核心制度督查表要遵循以下原则：1.突出重点，按照医改的重点任务进行核查；2.科学检查，根据医改思路和医疗实际制定检查内容，充分考虑检查对象的特点；3.突出实效，根据检查结果及时整改问题，促进医改的顺利推进；4.加强沟通，将检查结果及时反馈给被检查对象，利用督查工作激发被检查单位参与医改的积极性。

在实施过程中，要注意下面几点：1.确定督查组成员，督查工作要由专业人员或资深医生承担；2.严格按照标准操作，对检查项进行抽样和核查；3.坚持实地检查，不断深入了解检查对象的实际情况；4.坚持问题导向，督查不是要找出问题，更要推动解决问题；5.推广应用，要在各级卫生健康行政部门推广应用，提高医改的整体效应。

四、医疗核心制度督查表是医疗改革、提高医疗服务质量的重要工具，是对医改工作的监督和推进。

督查表的编制和实施要遵循科学严谨的原则，并根据检查结果及时整改问题，促进医改的顺利推进。

有关部门和医疗机构应高度重视医疗核心制度督查表的实施，推广应用，进一步加强医改工作。

杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分1核心制度知晓情况10分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

4、无转诊制度和规定，扣2分。

5、其它每项不合格扣2分。

6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

3三级查房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；3、副主任/主任医师查房，每周一次；4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。

1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。

4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。

4危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。

1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；5疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。

十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑【专项督查方案】导语：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

制度的生命力在于执行。

杏林职苑编制的《十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案》，包括督查范围、督查部门、督查方式、督查周期、督查标准和督查要求等六部分，并附《督查表》，旨在为医疗机构落实医疗质量安全核心制度提供一个管理方案样本。

目录一、督查范围二、督查部门三、督查方式四、督查周期五、督查标准六、督查要求附件：十八项医疗质量安全核心制度督查表为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《医疗质量安全核心制度督查方案》。

一、督查范围全院临床科室、医技科室。

二、督查部门医务部牵头，联合质控办、护理部、设备科、感控管理科、输血科、药学部、信息科、门诊办等职能部门，定期开展核心制度督查工作。

三、督查方式督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握医疗质量安全核心制度落实情况及存在问题。

四、督查周期每季度开展一次督查。

五、督查标准（一）制度管理（10分）1.考核要点（1）成立科室管理小组，有职责分工；（2）有专项培训资料（通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有核心制度学习记录和活动记录。

2.考核方法（1）没成立管理小组扣3分，职责不清扣1-2分；（2）培训资料不全扣1-5分；（3）没有记录扣3分，记录不完整扣1-2分。

（二）制度知晓度（10分）1.考核要点全科医务人员制度知晓率应达到100%。

2.考核方法抽查2名医师，每人至少考核2项，核心制度基本不了解，每人扣5分，掌握不全面每人扣1-3分。

（三）首诊负责制度（10分）1.考核要点（1）首诊医师接诊患者及时，不得推诿患者；（2）首诊医师完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的检查、处置及抢救工作；（3）急危重症患者先抢救再办理入院手续；（4）危重、体弱、残疾的患者进一步检查或转诊（科）或入院，必须有医护人员护送；（5）转诊（科）病例需先会诊再转诊。

医疗部门核心制度督查表1. 简介本文档旨在提供医疗部门核心制度的督查表，以帮助有效管理和监督医疗机构的运作。

2. 督查内容以下是医疗部门核心制度督查内容的详细列表：2.1 人事管理制度- 人事管理政策的合规性- 岗位职责和职业资格要求的明确性- 员工招聘和培训机制的有效性- 员工考核和绩效评估制度的公正性2.2 财务管理制度- 财务流程和预算管理的规范性- 资金使用和报销制度的合法性- 资产管理和固定资产清查的准确性- 收支明细和会计凭证的记录完整性2.3 医疗服务管理制度- 医疗行为和医疗技术规范的遵循性- 病案管理和医疗记录的规范性- 患者隐私保护措施的有效性- 医疗事故管理和投诉处理机制的规范性2.4 药品和器械管理制度- 药品和器械采购和使用的合规性- 药品库存和灭失管理的准确性- 药品和器械质量监控和溯源制度的有效性- 不良事件报告和处理程序的规范性2.5 卫生安全管理制度- 医疗机构环境卫生和感染控制措施的落实性- 医疗废物管理和污染防治措施的规范性- 紧急事件和灾害应急预案的可行性和有效性- 医疗装备和供应质量管理的规范性3. 督查评估督查评估应采用定期抽查和随机检查相结合的方式，确保督查结果的客观性与公正性。

督查组应编制调查报告，包括发现的问题和建议的改进措施。

4. 督查结果处理医疗机构应及时处理发现的问题和缺陷，并采取相应的纠正措施。

督查结果及其处理情况应做好记录和备案，以便监督和评估。

5. 结论本督查表提供了医疗部门核心制度的督查内容和评估指标，有助于保障医疗机构的规范运作和提高医疗服务质量。

督查过程中的问题应及时纠正，以确保医疗部门的可持续发展和大众福祉。

请注意：本文档仅供参考，具体督查指标和要求应根据实际情况进行确定。

十八项医疗核心制度督查表1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

5 无转诊制度和规定，扣2分。

6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。

7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况；1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度。

9 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。

10 危重患者抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。

1 对病房负责人、主治医师和住院医师进行抽查，每人至少考核2项医疗核心制度的掌握情况。

若核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分；掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

3 抽查10份门急诊首诊病历；每份不合格扣1分，无登记扣2分。

4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

5 无转诊制度和规定，扣2分。

6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。

7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

医院医疗核心制度督查表附件1:常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法)第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医1首诊负责制度(1 师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

(2)首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊;诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。

(3)首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

(4)对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属组织相关科室会诊或报告医院主管专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生, 部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

(5)首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

(6)对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。

2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范(暂行)》(常卫医〔2008〕181号)查看主任医师查房，根据主任医师(含副主任医师)查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。

3疑难病例讨论制度(1)凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。

(2)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。