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解放军总医院吴子明本课件介绍了良性阵发性位置性眩晕（ BPPV）的基本概念，分类与诊断要点，并叙述了BBTV的治疗原则和目前进展情况，配有大量图片，生动形象，学员通过本课件的学习，可以对BPPV有全面的了解。
BBTV耳石来源于椭圆囊还是球囊？为什么？一、BPPV的概述1. 定义良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发性、由头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。
BPPV静止时没有症状，只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。
2. 诊断要点（1）复发性眩晕。
（2）持续时间一般小于1分钟，偶见持续时间超过1分钟。
（3）下列体位改变出现眩晕。
1）躺下或平卧转身2）下列至少两项：仰头、起床时和低头。
（4）可以排除其他眩晕疾病。
良性振发性位置性眩晕基本的病例变化是耳石从耳石器脱落以后不慎落入半规管当中。
耳石器有两对，椭圆囊和球囊。
椭圆囊的耳石器和半规管相通，球囊和半规管没有直接相连，见右图。
所以BPPV的耳石都来自于椭圆囊，而不是球囊。
3. 发病机制BPPV的发生机制经历了漫长的认识过程。
最早舒那特认为耳石在椭圆囊一侧，后来又认识到耳石黏附在嵴帽上，事实上耳石主要是在半规管内。
BPPV的发病机制目前主要有两个学说：（1）半规管结石：即耳石在进入半规管之后呈悬浮状态，没有黏附在嵴帽上。
（2）壶腹嵴结石：即耳石在进入半规管之后黏附在嵴帽上，又称为嵴帽结石。
两种类型中半规管结石占大多数。
4. 类型①后半规管BPPV ( 90%)；②水平半规管BPPV (10% )；③上半规管BPPV (1%)；④双侧受累或多管受累。
老年人水平滚转实验中需要向一侧转动90度，应转动颈部还是整个身体转90度？为什么？二、BPPV的诊断正常体位下，水平半规管和水平线有30度夹角，一侧的后半规管和对侧的上半规管互相平行，见右图。
1. 后与上半规管BPPV的诊断Dix-Hallpike实验临床上主要用于检查后半规管和上半规管的BPPV。
良性位置性眩晕（BPPV）良性阵发性位置性眩晕（bening paroxysmal positional vertigo, BPPV）是由体位变化而诱发症状的前庭半规管疾病，是由多种病因引起的一种综合征。
临床上表现为头部运动在某一特定头位时诱发短暂的眩晕伴眼球震颤。
Barany（1921）首次报道本病，Dix和Hallpike 建立了Dix-Hallpike变位试验检查法，Schuknecht提出本病症状源于后半规管壶腹嵴功能异常。
本病为周围性眩晕的最常见疾患之一。
【流行病学】良性阵发性位置性眩晕的发病率在前庭外周性疾病中列为首位。
粗略估计其发病率在日本为10.7～17.3／10万（Mizukoshi等，1988），在美国约为64／10万（Froehling等，1991）。
发病年龄与病因有一定的关系。
【病因】约半数病人的病因仍不明确，半数病人的病因与下列疾病有关，或继发于下列疾病。
1. 头部外伤：头部外伤、特别是多发于轻度头颅外伤后数日及数星期，或乘车时突然加速，减速运动致颈部“挥鞭伤”等。
病毒性神经炎椎-基底动脉短暂缺血性眩晕，内耳血循环障碍。
耳部其它疾病，如中耳及乳突炎，耳部手术后，药物性耳中毒等。
【发病机制】1. 嵴顶结石病（Cupulolithiasis）学说：Schuknecht（1962，1969）提出：变性的耳石从椭圆囊斑处脱落，此种碱性颗粒沉积于后半规管的嵴顶，引起的内淋巴与嵴顶处密度不同，从而使比重发生差异（正常情况下，两处重力作用相同），导致对重力作用的异常感知。
根据半规管生理学原则，当激发的头位不变时，由于重力作用所引起的嵴顶也偏斜不变，故引起的眩晕及眼震应持续存在。
但是，实际情况是：此种眩晕或眼震仅持续数秒钟而停止，显然，眩晕及眼震并非由于重力直接作用于嵴顶所致。
另外，根据解剖位置分析，当头位处于悬垂位时，后半规管嵴顶接近于中间位置，故不可能产生重力的矢量。
但乙醇性位置性眩晕的临床表现，支持了此学说。
BPPV的诊断与治疗
近年来良性位置性眩晕（BPPV）占眩晕患者很大比例，是常见的耳性眩晕病。
当头部运动到某特定位置时可诱发眩晕，并伴眼震等。
据此在临床上采取变位试验，作为诊断的金标准；配合手法复位也有很好的疗效。
（1）变位试验：即改变体位诱发短暂眩晕发作及特异性眼震。
Dix-Hallpikes 试验，患者坐于检查床上，头向可疑侧旋转45o后迅速躺下，躺下后头悬垂20o～30o，并仍保持侧转45o，同时用手托患者后颈部支撑保护，观察有无眩晕发作及眼震，如出现眩晕及以眼球上级为标志的垂直扭转性眼震（后半规管BPPV是垂直成分向眼球上级，扭转成分向地；前半规管BPPV是垂直成分向眼球下级，扭转成分向地）眩晕和眼震通常不超过30秒，回到座位时眼震方向逆转，即为阳性。
（2）手法复位：改良Epley复位法，治疗后半规管BPPV及前半规管BPPV。
①患者坐位，头向患侧转45o，双手托患者头部迅速帮助变至仰卧位，头超出床沿并向下垂30o，使患耳垂直向下，此时管石下沉到后半规管中部；②观察眼震消失后，将头向健侧转90o，可使耳石移到总脚，保持此体位1分；③继续使患者头部连同身体向另一侧翻转90o，此时患者侧卧于治疗床，头部偏离仰卧位135o，管石通过总脚，此体位保持1分钟；④扶患者缓慢坐起，头转向正前方，并略前倾约20o，使管石回归椭圆囊，持续约2分钟。
此为一治疗循环，休息5～10分，再次复位治疗，直至不再诱发眩晕及眼震。
bppv诊疗指南2017定义
良性阵发性位置眩晕(Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)是一种常见的周围性眩晕疾病,主要表现为由于头位变化而引起的短暂旋涡状眩晕发作。
BPPV的发生与半规管内存在游离的耳石(otolith)有关,当头位改变时,这些游离的耳石会在重力作用下移动,从而刺激半规管产生错误的运动感知,引发眩晕症状。
BPPV的诊断主要依赖于病史采集和头位置眩晕诱发试验。
头位置眩晕诱发试验包括掌桥试验、头部倾斜试验和头部摆动试验等,通过诱发眩晕发作并观察眼震的特征性表现,可确诊BPPV的亚型及受累半规管。
BPPV的治疗以重置术为主,通过一系列特定的头位置变换,将游离的耳石从半规管内排出,恢复正常的内耳感受器功能。
常用的重置术包括Epley手法、Semont手法等。
部分情况下,也可采用手术或药物治疗。
还应注意BPPV的预防,如避免头部外伤、维持良好的生活习惯等,对于老年人群更应引起重视。
及时诊断和治疗BPPV,可有效缓解眩晕症状,提高患者的生活质量。
良性位置性眩晕（BPPV）良性阵发性位置性眩晕是迄今为止最常见的眩晕类型，据报道患病率为每10万人10.7至64.0例，终生患病率为2.4%。
这种眩晕的特征是短暂的旋转感觉，持续时间不到1分钟，通常是由于头部位置相对于重力的变化而引起。
眩晕症通常发生在病人上床或下床、在床上翻身、头后仰或前屈的时候。
即使偶有报告BPPV的患者存在持续性头晕和失衡，但是追问病史总是提示他们的症状随着头部位置的改变而加重。
病人会有恶心和呕吐。
BPPV的发作通常是没有已知原因的，尽管部分病例报道可能与头部创伤、长时间的平卧姿势(例如，在牙医诊室或发廊)或内耳的各种疾病有关。
BPPV通常是反复发作和自发缓解的，年复发率约为15%。
BPPV患者在日常生活活动中摔倒和受损的风险将有所增加。
特发性BPPV的患病率在老年人和妇女中增加，发病高峰在50至60岁之间，男女比例为2:1至3:1。
据报道，BPPV还与骨质减少或骨质疏松症以及血清维生素D水平下降有关——这种关联不能用年龄或性别来解释。
BPPV的基本病理生理过程包括耳石从囊性耳石的黄斑处脱落并进入半规管。
当头部相对于重力的静态位置发生变化时，耳石碎片会移动到半规管内的新位置，导致虚假的旋转感。
BPPV通常发生在后半规管，这是最依赖重力的管道，这类BPPV占所有病例的60%至90%。
然而，BPPV累及水平半规管的患者比例可能被低估了，因为累及该部位比累及后半规管更有可能自发缓解。
BPPV很少累及前半规管，可能是因为前半规管位于迷路的最上方，在那里耳石碎片不太可能被困住。
策略和证据BPPV必须与其他更严重的急性或偶发性眩晕病因相鉴别。
病史记录和神经系统检查通常可以区分中风、前庭神经炎和BPPV。
检查应包括持续性眼球震颤的眼动测试、垂直眼球错位和提示中枢原因的前庭反应模式。
据报道，这种测试对中风的诊断比计算机断层扫描或早期使用磁共振成像更准确。
如果头部相对于重力位置的变化引起BPPV的症状并引起BPPV的特征模式，则支持BPPV的诊断。
良性阵发性位置性眩晕诊断标准（2006年，草案）一、定义良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV）是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。
50~70%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30~50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。
二、BPPV的临床类型后半规管BPPV 、水平半规管BPPV 、前半规管BPPV。
以上3类，均可双侧发病。
三、诊断的BPPV变位检查（1）Dix-Hallpike检查：也称为Barany检查或Nylen－Barany检查，是确定后或上半规管BPPV常用的检查。
（2）滚转检查(roll maneuver )：是确定水平半规管最常用的检查。
四、BPPV的眼震特点：可用VNG观察，根据眼震方向确定侧别与类型；没有VNG也可肉眼观察。
BPPV 的眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般1~5秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）（1）后半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。
管结石症眼震，持续时间<1min；嵴帽结石症持续时间>1min。
（2）外半规管BPPV的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。
水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒～数分种不等。
（3）前半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。
管结石症眼震，持续时间<1min；嵴帽结石症持续时间>1min。
五、疗效评估Ⅰ级眩晕完全消失Ⅱ级眩晕或位置性眼震减轻，但未消失Ⅲ级眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为其它类型的BPPV膜迷路的模式图前庭部分双侧半规管的相互关系双侧半规管的相互关系双侧半规管的相互关系双侧半规管的相互关系从BPPV的发病方面来讲，原始发病部位在于囊斑，包括椭圆囊和球囊，其中椭圆囊与三个半规管直接相连，距离较近，因此，椭圆囊斑的耳石脱落更容易漂到三个半规管的部位，而且，直立位置时后半规管的位置最低，更容易接纳从椭圆囊漂来的游动耳石颗粒。
临床上，BPPV更多的是椭圆囊脱落的颗粒沉着在后半规管内，也就造成了耳石复位手法较好的效果。
综上所述，我们可以简单地说，BPPV的发病在囊斑，而症状则在于这些颗粒撞击半规管引发兴奋的结果，尤其要认识囊斑的耳石结构和半规管的功能特点，这对于解释发病的原因和临床出现的症状很是必要。
无论是半规管的壶腹嵴还是囊斑的耳石器，功能单位都是毛细胞。
前庭内的毛细胞共有两个类型，即I 和II 型毛细胞。
毛细胞的顶端有微细的纤毛，包括短而细的静纤毛和长而粗的动纤毛。
随着内淋巴液的流动，朝向动纤毛方向的偏斜引发毛细胞的去极化，反之则反之。
三个半规管中，水平半规管与另两个半规管存在着两个方面的差异，其一，水平半规管内的壶腹嵴朝向椭圆囊侧倾斜，而后和上半规管的壶腹嵴则朝向管侧倾斜，因此，水平半规管内淋巴液朝向壶腹方向的流动，容易引起壶腹嵴帽的偏移形成半规管的兴奋刺激；而后和上半规管则相反，离壶腹的淋巴液流动才能够造成兴奋刺激。
其次，水平半规管壶腹嵴上内毛细胞的动纤毛位于椭圆囊侧面，而静纤毛更多的位于半规管方向，因此，朝向壶腹侧的内淋巴液流动造成兴奋刺激，反之则构成抑制。
但是，后半规管内毛细胞动毛恰恰位于管侧，因此，离开壶腹的淋巴液流动能够造成前庭神经的兴奋。
因此，BPPV患者位于垂头向患耳45度转动时，后半规管内的耳石沉积很容易漂向总脚的位置，使得内淋巴液随之离开壶腹的方向流动，导致后半规管兴奋并出现快相朝向患侧的眼震。
至今，BPPV的真正病因并不清楚。
颞骨病理学研究证实，半规管管腔、壶腹嵴甚或前庭囊的内淋巴液内有嗜碱性的颗粒状物质，类似于前庭囊斑的耳石结构，即主要成分为碳酸钙结晶。
正如我们所知，耳石黏附在内耳的球囊和椭圆囊斑的耳石膜内，后者是酸性粘多糖，将耳石紧紧地固定在囊斑上面，因此，正常的头部和身体活动时并不会脱落。
当耳石膜出现自发性蜕变时，可以脱落到内淋巴液中，或存在于半规管内，或沉积到嵴帽上面，或存在于前庭内，随着头部或身体的位置变化撞击半规管的壶腹嵴引发功能兴奋而形成眩晕症状。
其中，强烈的头部震动、炎症、耳手术或血管阻塞或退行性变等都可能是BPPV发病的重要诱因。
在认识BPPV的发病过程时，特别需要强调两个方面的问题。
其一，解剖上面讲，三个半规管均分别通过壶腹、单脚和总脚开放于椭圆囊，然后，椭圆囊借助于细小的球囊管与球囊相交通。
由于这种解剖特点的存在，使得椭圆囊与半规管的距离远较球囊近，因此，椭圆囊内的脱落耳石颗粒更容易直接进入半规管内。
耳石颗粒靠重力朝后半规管壶腹沉积相形之下，球囊距离半规管比较远，即使囊斑的耳石脱落的话，也需要首先经过细小的球囊管进入椭圆囊，而后才能够到达半规管，整个行程不仅较长，而且，球囊和椭圆囊之间的球囊管细小，也使得球囊斑脱落的耳石颗粒不容易进入半规管。
因此，椭圆囊就成了耳石脱落的最常见发病部位。
其二，人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。
因此，BPPV的前庭症状多是内淋巴液中脱落的耳石颗粒撞击后半规管的结果。
显而易见，耳石是从囊斑脱落下来，随着内淋巴液可以漂流到半规管的管侧，我们称此为半规管耳石症；或者沉积在壶腹的嵴帽上面，形成所谓的嵴帽顶结石症；甚或就存在于椭圆囊的内淋巴液中，也就是我们通常所说的前庭结石症。
无论这类脱落的颗粒存在于半规管或嵴帽甚或前庭内，仅有刺激半规管的感受器才能够造成BPPV的临床症状。
因此，虽然囊斑是脱落耳石颗粒的发源地，但却不是前庭症状的发病部位，真正的发病部位是半规管，即这些颗粒随着运动造成半规管感受器的刺激，而且，这种刺激是传入神经的兴奋性信号。
综上所述，良性阵发性位置性眩晕存在着两个发病部位，其中椭圆囊或球囊斑是原始发病部位，并不引发症状；而半规管是继发性受攻击部位，常常引发眩晕症状。
从功能上讲，半规管主要对角加速度比较敏感，而球囊和椭圆囊则司理直线运动，因此，BPPV伴随的眩晕症状是半规管受到刺激造成的，因此，产生的眩晕必须是旋转性的，这大概不难理解。
从治疗的角度看，Eplay法是将那些离开自然部位的颗粒恢复到原来的部位-囊斑，无疑，通过这种技术能够达到BPPV的治愈目的是最为理想的，因为这是对因的治疗；其次，即使不能够通过耳石复位将脱落的颗粒物归原主，也可以通过手术方法进行责任半规管的功能破坏以达控制眩晕症状，虽然不能够恢复耳石的自然位置，但可以消除它们刺激半规管产生眩晕的临床症状，属于对证治疗。
因此，BPPV的病理生理学特点不外乎主要在于囊斑（椭圆囊和球囊）- 耳石（变性- 脱落- 漂浮）- 半规管（后、水平或上半规管）的发病链条，为此，治疗方面要么将脱落的颗粒恢复到原位，要么消除半规管受到刺激产生的眩晕，前者包括耳石复位，而后者诸如半规管填塞、单孔神经切断或选择性前庭神经切断术等。
临床上，椭圆囊斑的耳石脱落尤为常见，但也有人提出除了椭圆囊外球囊也可以作为BPPV的发病部位的说法。
实际上，球囊斑的组织结构与椭圆囊相同，完全存在着如同椭圆囊斑一样耳石脱落的可能性。
近来，我们通过前庭诱发肌源电图对球囊-胸锁乳肌反射弧的功能完整性进行了观察，结果也发现个别BPPV 患者存在着P1和N1波型缺失的现象，这表明BPPV患者的球囊功能存在问题。
尽管这样的病例还很少，而且，还得不到相应形态学方面的有力支持，但至少意味着球囊的功能可能也受到了累及。
最后，我们需要认识这类脱落耳石颗粒的稳定性，这对于理解治疗效果有着重要的意义。
通常，内淋巴液内的这类颗粒多是处于漂浮状态的，可以随着头部和身体的运动发生游动，或者撞击半规管的壶腹或者引起嵴帽的偏斜，从而导致兴奋刺激，这类更常见于半规管和前庭耳石症。
另外，脱落的耳石颗粒还可以沉积在半规管的嵴帽上面，使得壶腹嵴帽的质量增加，诸如嵴帽顶结石症。
由于前者耳石颗粒是自由漂浮的，而且，自身也有着质量，因此，通过变化不同的体位，可以让他们重新回到囊斑的位置，从而消除眩晕的症状；后种情况下，耳石已经沉结在半规管的嵴帽上面，不容易移动或再脱落，因此，很难通过体位的改变达到复位的目的。
无论是后半规管还是水平半规管的BPPV，最好的诊断方法在于患者病史询问和物理检查。
由于病变主要是囊斑耳石的脱落，随着头部或身体的运动，对半规管构成物理性刺激，进而造成一侧半规管的功能亢进，产生两侧前庭功能的不对称形成平衡失调。
其间，我们需要明确的是这种病理状态仅仅是在脱落的耳石漂动撞击半规管壶腹嵴时发生，因此，这种眩晕具有一过性，仅仅持续几秒钟；其次，由于这种病变过程仅仅发生在前庭，而不涉及耳蜗，所以不伴有任何的听力问题。
特别是脱落的耳石既可以存在于后半规管，也可以沉淀在水平半规管，因此，临床上最常见的类型分为后半规管和水平半规管型BPPV。
在病史询问过程中，特别要注意病人头部活动至特定位置时出现的突发眩晕，多为旋转性，可为漂浮感，发作一过性，发作后有稳定期，但一天或数天内可多次发作。
后半规管型最常用的体位实验是Dix-Hallpike 试验。
首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。
Dix-Hallpike 试验Dix-Hallpike 试验Dix-Hallpike试验的连续过程正如我们所知，患者端坐位时，后半规管的壶腹正处在各个半规管的最底部分，随着头部的后垂和转动45度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。
按照Ewald第一定律，后半规管的内淋巴液的离壶腹运动对壶腹嵴产生兴奋刺激。
这个头位时，患耳的后半规管处于兴奋状态，鉴于眼震的方向朝向前庭兴奋侧的原则，可以推知后半规管兴奋时产生的眼震朝向下面的耳侧。
这种眼震不仅朝向下面的耳侧，而且仅仅持续很短，多为数秒钟。
倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉，那么，就可以确认朝向地面的耳存在着耳石脱落。
假如没有发现眼震的话，可以重复这项实验，此时，将头转向对侧进行另一个耳的检查。
进行这种变位诱发实验过程中，眼震和头晕感觉持续15 - 20秒后逐渐减弱和消失。
当患者重新坐起时，会再次发生眩晕，但时间也很短。
此时，远离壶腹的耳石重新随着内淋巴液的流动回到近壶腹的位置，因此，这种朝向壶腹的内淋巴液流动构成对该半规管功能的抑制作用，虽然同样产生短暂的眩晕症状，但形成的眼震却是朝向对侧的，因为眼震始终是指向前庭功能亢进的耳侧，而此时后半规管所受到的刺激则是抑制的，这种恢复体位产生的眼震朝向对侧耳也就不难理解了。
