意外伤害审批表

xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
详细情况︻医师填写︼地点：致伤物：
诱因及经过：
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明： 1、此表由经治医师填写并在住院24 小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在 2 个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式 2 份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各 1 份。

意外伤害审批表
宜章县基本医疗保险参保人员意外伤害审批表
1.病人本人、经治医生、科室、参保人单位或居住地社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任。

2.入院3天内书面申报，超过规定时限未办理申报、审批手续医保基金不予支付。

3.此表一式两份，一份留存医院医保科，一份留存县医保中心备案。

4.申请时须提供门诊（急诊）病历、入院记录复印件，通过120接诊的必须复印120出诊记录。

5.县（市）异地结算意外伤害病人，委托当地县（市）级城职医保经办管理机构复核，并在“县医保中心意见栏”签署意见。

邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。

洛江区新型农村合作医疗意外伤害性质认定审批表
承诺书
根据《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》第十七条规定：“参合人住院期间所支出的费用属下列情形之一的，不予补偿：……8、因第三者造成参合人的伤害（如他人伤害、婚丧喜庆造成食物中毒、交通事故、医疗事故等）所支付的医疗费用；9、因违法违纪或个人过错等行为责任而发生的医疗费用，如：（1）打架斗殴、偷盗、自杀自伤自残而发生的医疗费用；（2）酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证、准运证的交通工具造成伤害所发生的医疗费用；（3）违反安全生产操作而引起安全责任事故、工伤而发生的医疗费用；10、从事攀岩运动、武术比赛、赛车、特技表演等高风险运动造成伤害所支付的医疗费用；……16、区合作医疗管委会确定的其他不予补偿的费用。

”
以上规定，区新型农村合作医疗管理中心（各定点医疗机构）已告知本人（或代理人）。

本人（或代理人）已明确知道哪些医疗费用属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围。

为此，本人（或代理人）特此承诺本次意外伤害所发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金不予补偿范围中的任何一条，如经查实属新型农村合作医疗基金不予补偿范围，本人（或代理人）愿按《泉州市洛江区新型农村合作医疗管理暂行规定》相关规定除退回已补偿的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究本人（或代理人）责任；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究本人（或代理人）刑事责任。

本人（或代理人）签名：
身份证号码：
年月日
2。

袁郯城县基本医疗保险不测损害审查表蒀参保单位: 医保卡（社保卡）个人编号：
羅姓名芃性别荿年纪芈联系电
话
肅家庭地址蚄损害发生时间
损害发生地址
肇住院时间
肁
膅治疗医院螁住院号蕿科
室
螆不测损害发生原由、经过：（一定写明受伤的时间、地址、致伤原由、送往医院的方式及陪伴人、证明人，并注明能否报警和申请工伤等）
芄书写人署名：
膂与伤者关系：
芁年代日
单位联系电话与伤者关系
衿目睹证人薃姓名
芄状况
不测损害发生原由、经过及住院状况：
诊疗 : 医师署名：
年代日
参保单位证明建议（章）：定点医疗机构医保办社会保险事务管理中心
署名：审查建议（章）:审计稽核建议（章）
年代日署名：署名：
:
年代日年代日注： 1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，住院 3 日内填写。

2、办理审查时务必携带急诊病历几有关资料（公安、单位、街道等部门证明）。

三亚市基本医疗保险意外伤害审核表
予支付：（1）因酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等引起的外伤；（2）依法应当由第三人承担医疗费的外伤。

2、刀伤、棍伤等利器、重物伤害和交通事故需提供事发地派出所、交警部门出具的相关材料（或相关部门单位提供的有效证明材料）。

参保人应如实描述伤情，不得弄虚作假、提供虚假证明材料，一旦发现，医保基金将不予支付；情况严重的，移交职能部门处理。

3、幼儿、儿童（13岁以下）和老弱病残者（60岁以上）不需填此表（疑有第三人承担责任的除外）。

4、此表一式两份，一份为结算凭证，一份交医院备存。