意外伤害申请表

编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

员工意外保险申请表员工意外保险申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
电子邮件：
身份证号码：
家庭地址：
公司信息：
公司名称：
公司地址：
公司电话：
公司电子邮件：
保险计划选择：
保险计划名称：
保险起始日期：
保险结束日期：
受益人信息：
受益人姓名：
与申请人关系：
联系电话：
电子邮件：
医疗信息：
是否有任何慢性疾病或残疾：
是否有任何正在进行的治疗：
是否有过手术：
是否有过任何严重的疾病史：
是否有过任何意外伤害史：
是否吸烟或饮酒：
是否参与任何危险活动：
申请人声明：
1. 本人声明以上填写的信息真实准确。

2. 本人了解并同意根据保险公司的政策和规定进行核保。

3. 本人了解并同意保险公司有权根据核保结果调整保险费用或拒绝承保。

申请人签名：
日期：。

南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。

2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。

3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

工地意外/工伤申请表
工友名字：项目：工友标号：
事故梗概：
日期：时间：
地点：工长/代工长：
受伤部位：受伤性质：
受伤当时工友当时涉及的工作：
所涉及的机械设备：
一起工作的工友工友证人：（若有，请附上相关证人证词书）事故是否因个人疏忽造成或其他因素？
受伤者自述事故经过：（若文字较多，请另做附件）
就医情况了解部分：
受伤人是否立即去医院/诊所就医？哪所医院/诊所？
若没有，请解释理由：
受伤人是否住院？若有，请获得住院证明文件。

受伤人病假单至今已有几天？
项目陪同就诊人员：（职称）
初步意见：
医生就此事故的诊断为：
项目意见部分：
项目对于此起事故的初步看法和处理意见：
对受伤者工作表现的评估：
是否个人盲为？
有无屡犯或不听指令（尤其是安全条规）或违反规则？
其他情况（如发生事故前晚作息等）：
申报人姓名和签字：日期：
项目经理签字：日期：
公司人力部收到：日期：
人力部经理意见：。

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生（或职业病确诊）时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

提交所有材料均为原件和复印件各一份。

二、认定申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章.三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论.四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：1、受伤人及代笔人的居民身份证；2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章)以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等.职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

填表说明：一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求。

七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。

职工死亡的，应当同时附具死亡证明。

八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。

用人单位申请的，应注明要求认定或者视同为工伤并签章。

九、用人单位意见栏，应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

非第三责任人外伤承诺书
XX县医保局：
本人，因于年月
日在县乡（镇）村，发生意外伤害，本次外伤由本人承担全部责任，无第三责任人，如有隐瞒事实真相，造成医保基金损失，愿意承担一切法律责任。

备注：1、2014年4月24日第十二届人大常委会第八次会议通过了刑法第二百六十六条的解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。

2刑法第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

3、（最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释〔2011〕7号））：诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

本人已知悉上述内容并知晓患者受伤发生所有事件，可承担相应责任。

承诺人：与患者关系：
年月日
XX县城乡居民基本医疗保险非第三方责任外伤调查申请表接诊医院名称：交表日期：。

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。

索赔申请书受伤
尊敬的保险公司：
我是您公司的保单持有人,保单号码为XXXXXX。

我在此正式申请索赔,原因如下:
伤情概述:
(简要说明受伤的时间、地点、原因及伤情等)
例如:
2023年5月1日,我在上班的途中不慎被一辆失控的汽车撞伤。

当时我正在行走于市中心的人行道上,突然一辆失控的小汽车冲上人行道,将我撞倒在地。

我受了腿部骨折和头部轻微擦伤的伤害。

目前我正在XX医院进行治疗,预计需要住院X周。

随函附上:
1.医院诊断证明和病历记录复印件
2.警方出具的事故记录
3.其他相关单据
由于这次意外事故,我已产生的医疗费用为XXX元,预计今后的治疗费用约为XXX元。

根据我们的保险合同条款,我有权申请获得相应的赔付。

请您公司尽快审核并予以理赔,对此我将万分感激。

如有任何疑问,欢
迎随时与我联系。

此致
保单持有人:
XXX
联系方式:。

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