饮用水卫生检查记录表

卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。

□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。

□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。

□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。

□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。

□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。

□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。

□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。

□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。

□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。

饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。

附表11
饮用水卫生安全巡查及现场监测记录表
一、基本情况
单位名称：负责人：联系电话：
二、检查内容
1、许可、制度、设施与记录
（1）卫生许可证有口无口（2）卫生管理制度有口无口（3）水质检验记录和检验报告有口无口（4）供水设施的清洗、消毒记录有口无口（5）突发事件应急预案有口无口
2、供管水人员：人，持有效健康证：人，卫生知识培训：人
3、集中式供水设施卫生安全
（1）水泵房、蓄水池、沉淀池等设施周围30米内不得有污染源是口否口（2）水处理设施正常运转是口否口（3）消毒设施正常运转是口否口（4）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口
4、二次供水设施卫生安全
（1）蓄水池周围10m 以内无污染源有口无口（2）水箱周围2 m内无污染管线及污染物有口无口（3）蓄水池、水箱、水塔检修口边沿应高于地面20—50cm 是口否口（4）蓄水池、水箱、水塔检修口应有盖，并上锁有口无口（5）蓄水池、水箱、水塔的溢水、泄水管不得与下水（井）管直接连通是口否口（6）蓄水池、水箱、水塔的通气、溢水、泄水等管口均有纱网等防护措施有口无口（7）饮用水箱、水塔或蓄水池应专用是口否口（8）使用的涉水产品、消毒产品均有有效卫生许可批件是口否口
5.现场水质快速检测
项目地点
肉眼可见物嗅和味PH值（6.5-8.5）消毒剂
种类
消毒剂余量
合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格
填表说明：地点为“水厂名称”、“户主姓名”
陪同人员签名：协管员签名：年月日年月日。

饮用水检测原始记录批号取样量来源取样日期检测日期检验依据肉眼可见物环境温度/℃环境湿度/%检查方法：将水样摇匀直接在自然光下目视检查，本品应无肉眼可见物。

检查结果检查结论□符合规定□不符合规定臭和味环境温度/℃环境湿度/%取100ml水样，置于250ml三角瓶中，振荡后从瓶口嗅水的气味。

另取少水样放入口中，尝味。

应无异臭、异味。

等级说明将上述三角瓶内水样加热至开始沸腾，立即取下三角瓶，稍冷后嗅味和尝味。

应无异臭、异味。

等级说明检查结论□符合规定□不符合规定pH检测环境温度/℃环境湿度/%pH计型号pH计编号苯二甲酸盐缓冲液批号硼砂缓冲液批号pH检测值检查结论□符合规定□不符合规定色度环境温度/℃环境湿度/% 铂钴标准溶液批号标准管制备日期取50ml澄清水样或适当稀释的水样直接与标准管比较，不应深于标准管。

检查结果检查结论□符合规定□不符合规定总硬度环境温度/℃环境湿度/%EDTA批号EDTA浓度mol/L 缓冲溶液批号5%硫化钠批号1%盐酸羟胺批号铬黑T批号滴定体积V1/ml空白体积V0/ml吸取50ml水样，体积V，加2ml缓冲液及5滴铬黑T指示剂，用浓度c的EDTA-2Na滴定液滴定至溶液由紫红色变为蓝色，消耗体积V1。

空白试验滴定液用量V0。

计算公式：ρ=[（V1-V0）×c×100.09×1000]/V。

总硬度限度值450mg/L。

检测结果检查结论□符合规定□不符合规定检验人/日期：复核人/日期：。