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脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析在神经内科疾病中，脑膜炎是一种较为常见的疾病。
然而，脑膜炎的诊断并非易事，需要与其他疾病进行鉴别。
本文将结合四种典型脑膜炎病例，分析其鉴别诊断的关键点。
病例一：病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别患者，男性，12岁。
发热、头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天。
查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力250mmH2O，白细胞计数500×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：病毒性脑膜炎？细菌性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程进展速度；2. 脑脊液中白细胞计数及分类；3. 病原体检测。
分析：病毒性脑膜炎通常病程较短，病程进展迅速。
脑脊液中白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主。
细菌性脑膜炎病程较长，病程进展较慢。
脑脊液中白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。
病原体检测也是鉴别病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的重要手段。
最终诊断：病毒性脑膜炎。
病例二：结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，女性，25岁。
发热、头痛、盗汗、体重下降1个月，意识模糊3天。
查体：体温38.5℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力200mmH2O，白细胞计数300×106/L，蛋白含量轻度升高。
初步诊断：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程长短；2. 脑脊液中淋巴细胞比例；3. 抗酸染色及真菌培养。
分析：结核性脑膜炎病程较长，病程进展缓慢。
脑脊液中淋巴细胞比例较高。
病毒性脑膜炎病程较短，病程进展迅速。
脑脊液中淋巴细胞比例较低。
抗酸染色及真菌培养有助于鉴别结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎。
最终诊断：结核性脑膜炎。
病例三：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，男性，5岁。
发热、头痛、呕吐、意识模糊1天。
查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。
脑脊液：压力300mmH2O，白细胞计数1000×106/L，蛋白含量显著升高。
初步诊断：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 脑脊液中白细胞计数及分类；2. 病原体检测；3. 细菌培养及抗生素敏感试验。
临床常见疾病脑脊液特点、脑脊液产生及检查值临床意义临床常见疾病脑脊液特点一、CNS感染性疾病1、细菌性脑膜炎脑脊液外观浑浊，压力明显升高。
白细胞数显著增加，可高达IOoO—2000X106/1,脑脊液细胞学改变早期以中性粒细胞反应为主。
中后期以淋巴细胞为主。
蛋白含量增高，多在1—5g∕1,甚至可达10g∕1°葡萄糖浓度常在20—50m g∕d1之间。
2、结核性脑膜炎外观有时呈毛玻璃样改变，压力增高。
脑脊液白细胞数多在（50—500）×106∕1,病程初期嗜中性粒细胞比例增高，中后期以淋巴细胞为主。
蛋白含量增高，多在1—2g∕1,如有梗阻更高。
葡萄糖浓度多＜50mg∕d1,常显著降低。
3、病毒性脑膜-脑炎外观清亮，压力正常或轻度升高。
急性期脑脊液细胞学检查多以淋巴细胞为主，白细胞正常或增多，通常10—500X106/1。
蛋白含量正常或轻、中度增高，通常V1g/1。
葡萄糖浓度正常或轻度降低。
神经系统自身免疫性疾病1、多发性硬化脑脊液白细胞数正常或轻度增加。
脑脊液细胞学正常，或者以淋巴细胞性炎症为主，可伴有单核吞噬细胞和浆细胞等。
2、视神经脊髓炎谱系疾病脑脊液细胞学以淋巴细胞性炎症为主，可见到嗜中性粒细胞与嗜酸性粒细胞比例升高，可见激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞等。
3、自身免疫性脑炎抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过IoOX1OW1,脑脊液细胞学多以淋巴细胞为主。
4、吉兰巴雷综合症脑脊液出现蛋白-细胞分离现象是GBS的特征之一，即蛋白水平升高而细胞数正常；病初CSF蛋白正常，在第一周末蛋白水平升高，临床症状稳定后蛋白仍可继续升高，发病后3〜6周达高峰，迁延不愈患者CSF蛋白可高达20g∕1,是神经根病变导致根袖吸收蛋白障碍。
白细胞计数一般〈10X106/1。
CSF及外周血可检出寡克隆带，但不完全相同，提示部分Ig为鞘内合成，说明与免疫相关。
学号：HEBEI UNITED UNIVERSITY毕业论文G RADUATE T HESIS设计题目：结核性脑膜炎脑脊液细胞学分析学生姓名：专业班级：学院：指导教师：2014年5月4日结核性脑膜炎脑脊液细胞学分析摘要目的：分析结核性脑膜炎脑脊液细胞分布情况，探讨脑脊液细胞学动态观察对结核性脑膜炎早期诊断及其预后评价的临床价值。
方法：收集30例结核性脑膜炎患者不同时期的脑脊液细胞学分类特点，并对其抗结核治疗前、治疗后进行细胞学动态分析。
结果：结核性脑膜炎患者脑脊液白细胞总数升高，多数患者早期呈典型的以嗜中性粒细胞为主的混合细胞学反应，经过有效抗结核治疗后，嗜中性粒细胞比例减少，淋巴细胞、单核细胞比例增多，呈以淋巴细胞为主的混合细胞学反应和淋巴细胞样反应，随着病情的好转，嗜中性粒细胞逐渐下降。
结论：脑脊液呈混合细胞学反应对结核性脑膜炎早期诊断有一定的价值，嗜中性粒细胞比例下降，淋巴细胞、单核细胞比例升高，提示抗结核治疗有效，脑脊液细胞学动态监测对结核性脑膜炎的预后评价有重要的临床意义。
关键词：结核性；脑膜炎；细胞学；脑脊液A nalysis of cerebrospinal fluid cytologyof tuberculous meningitisAbstractObjective: To analyze the classification features of cerebrospinal fluid cytology of tuberculous meningitis; to explore the clinical value of cerebrospinal fluid cytology dynamic observation on early diagnosis and its evaluation of prognosis of tuberculous meningitis.Methods: A retrospective analysis of different stages of cerebrospinal fluid cytology classification characteristics of 30 patients who suffer from tuberculous meningitis; and cytologically analyze the patients’ cerebrospinal fluid cell before and after they receive the treatment of anti tuberculosis.Results: T he number of cerebrospinal fluid leukocyte of the patients with tuberculosis meningitis increased ; in early stage most of the patients have mixed cellular reaction based on neutrophil , after effective anti TB treatment, the proportion of neutrophils decreased, and lymphocytes, monocytes ratio increased, with mixed cytology reaction mainly lymphocytes and lymphocyte reaction ; with the improvement of the disease, neutrophil decreased.Conclusion: Cerebrospinal fluid with mixed cytology reaction is of great value to early diagnosis of tuberculous meningitis; the percentage of neutrophils decreased, and the proportion of lymphocytes, mononuclear cells increased, this suggests that the effective anti tuberculosis treatment , and these have an important clinical significance in the evaluation of prognosis of tuberculous meningitis.Key words: tuberculous; meningitis; cytology; cerebrospinal fluid中文摘要 (II)英文摘要 ...................................................................................................................................... I II 目录........................................................................................................................................... I V 前言 (1)资料和方法 (7)1.临床资料 (7)1.1病例资料 (7)1.2纳入标准 (7)2.脑脊液检测方法 (7)2.1 采集方法 (7)2.2常规、生化检查 (7)2.3细胞学染色检查 (8)3.统计学处理 (4)结果 (5)讨论 (7)结论 (9)参考文献 (10)结核性脑膜炎简称结脑，为重症肺外结核病，是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于全身其他器官的结核病变，约占肺外结核的5% ～15%，在结核病中的发病率为10% ～20%，死亡率为15% ～30%，致残率和致死率高［1］。
结核性脑膜炎的病原菌是结核分枝杆菌，主要是人型和牛型，人型结核分枝杆菌感染的发病率最高，实际上中枢神经系统的结核感染几乎都是由人型结核分枝杆菌引起，牛型结核分枝杆菌很少见。
结核杆菌不产生毒素，其引起组织损害的机制主要是由结核杆菌诱发的细胞免疫所产生的炎性反应和迟发型超敏反应所致。
当上述病理变化发生在脑或脑脊膜时，则产生结核性脑膜炎。
结核性脑膜炎病程呈急性、亚急性或慢性起病，发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征阳性是一组早期最常见的临床症状。
约50%的患者可有腰椎穿刺压力升高，可达400mmH2O或更高，脑脊液外观常成无色透明，或呈毛玻璃样微混，典型的脑脊液放置24h后常有薄膜形成。
脑脊液生化检查中，蛋白含量中度升高，通常为1～2g/L；脑脊液糖、氯化物含量降低是本病的特点之一，糖常低于血糖的50%，一般在1～2.5mmol/L的范围，氯化物降低在120mmol/L以下。
结核性脑膜炎的预后与早期诊断和治疗有密切关系［2］，但是由于临床表现无特异性、病原学等相关检查相对滞后且阳性率低，以及中枢神经系统解剖结构复杂性，使其诊断比较困难，因此临床上容易误诊，耽误治疗。
多年来，人们一直探索结核性脑膜炎的辅助诊断技术，发现脑脊液细胞学检查对于结核性脑膜炎的诊断有一定的价值，特别是脑脊液细胞学的动态监测分析，对结核性脑膜炎的早期诊断和预后评价等有重要的临床意义。
结合脑脊液中细胞的形态学特征和细胞的功能，以近代细胞学、免疫学理论为基础，我国学者候熙德提出了正常和病理性脑脊液细胞类型分类的新概念。
按照侯氏细胞分类法[ 3] ,正常及病理状态下脑脊液细胞的分类如下：免疫活性细胞（小淋巴细胞、大淋巴细胞、转化型淋巴细胞、大淋巴样细胞、浆细胞）；单核吞噬细胞（单核细胞、单核样细胞、吞噬细胞）；多形核粒细胞（嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞）。
根据研究需要，把脑脊液细胞分为淋巴细胞、嗜中性粒细胞、单核细胞，未再作进一步细致的区分，就此对结核性脑膜炎脑脊液细胞学反应进行判断。
脑脊液细胞学反应类型是根据正常和病理细胞的比例将背景细胞的反应进行归纳[ 4]，根据细胞反应类型往往可以提示某类疾病，具体分类如下：在脑脊液细胞分类中既含有相当比率的嗜中性粒细胞，也含有一定比例的淋巴细胞和单核细胞为混合细胞型反应，以淋巴细胞多数为淋巴细胞样反应; 以粒细胞多数为嗜中性粒细胞反应。
临床医生对于结核性脑膜炎脑脊液细胞学改变认识基本一致, 即以嗜中性粒细胞和淋巴细胞为主的混合细胞学反应为主[1]。
但是应用脑脊液细胞学动态检查, 作为对结核性脑膜炎病情转归和疗效判定的客观指标, 尚未引起临床医生的足够重视。
本实验通过对30例结核性脑膜炎患者的脑脊液细胞学特点回顾性总结，并进行治疗前、后动态观察与分析，探讨其在发展过程中的变化规律，并探讨其临床价值。
本实验所用的仪器：脑脊液离心沉淀仪应用的是长沙英泰仪器公司生产的Cytoprep-1型，瑞姬氏染色采用的是珠海贝索生物技术有限公司生产的染液，显微镜的型号是OLYMPUS奥林巴斯CX31型，生化分析仪OLYMPUS奥林巴斯AU400。
资料和方法1.临床资料1.1病例资料收集2010年1月～2014年1月期间，本院住院确诊的结核性脑膜炎患者30例，其中男性19例，女性11例，年龄18～67岁，平均（30.1 ± 17.8）岁，根据病史、临床症状、神经系统阳性体征、脑脊液生化病原学检查、胸片、头颅CT 等综合判定，确诊为结核性脑膜炎。
所有患者入院后除一般对症、支持治疗外，均进行正规、足量、联合抗结核药物治疗，均采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和盐酸乙胺丁醇四联抗结核治疗。
所有患者于治疗前，治疗2、4周时采集脑脊液送检。
1.2纳入标准参考Thwaites 等［5］的诊断标准：（1）在急性或亚急性脑膜炎基础上，在脑脊液中检测到结核分枝杆菌；或合并肺结核，同时脑脊液糖、氯化物降低和蛋白含量升高；或皮肤结核菌素试验阳性；或CT、MIT发现大脑基底池或外侧裂有渗出物、脑积水或脑回增强。
（2）所有病例的血和脑脊液经一般的细菌、霉菌、寄生虫或恶性肿瘤的细胞学检查结果均为阴性。
（3）所有病例均经抗结核治疗而好转或痊愈。
（4）排除入院前已接受过抗结核药物治疗的患者。
2.脑脊液检测方法2.1 采集方法所有患者穿刺时体位均采用侧卧位，选择第3～4腰椎间隙作为穿刺点，缓慢放出脑脊液3～4ml，按先后顺序分别置于3个无菌小管中，第一管用于细菌学检查，第二管用于生化免疫学检查，第三管用于脑脊液细胞学和常规检查。
