生育保险待遇申报表

⽣育保险待遇申请表怎么填写

如果⾃⼰要申请⽣育保险的待遇的话，到时候必须要填写⼀个申请表才可以的，这个⽣育保险⼀般在办理⼀年之

后才可以进⾏报销，那么这个申报表如何填写？下⾯，为了帮助⼤家更好的了解相关法律知识，店铺⼩编整理了以下

的内容，希望对您有所帮助。

⽣育保险待遇申请表怎么填写

1.职⼯⽣育保险待遇申报表是⼀式⼆份，财务、⽣育保险科各⼀份，按照表格要求进⾏填写。

2.⼀般职⼯在准备申领⽣育待遇时需要的申报材料主要有：婴⼉出⽣证、结婚证、双⽅⾝份证原件及复印件，医

院收据、费⽤明细、诊断书、病历复印件，男职⼯申报⽣育待遇需另提供夫妻双⽅户⼝原件及复印件，⼆胎的另提供

准⽣证原件及复印件。

3.申领计划⽣育待遇申报材料：双⽅⾝份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗⼿册，退休职

⼯需持退休审批单复印件。

4.由企业⽣育保险经办⼈统⼀办理。

⽣育保险是国家通过⽴法，在怀孕和分娩的妇⼥劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、⽣育津贴

和产假的⼀种社会保险制度，国家或社会对⽣育的职⼯给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。

以上内容就是相关的回答，对于⽣育保险的申请表的话，这个要填写，⼀般都是由公司的相应⼈员来进⾏指导

的，这个不⽤⾃⼰担⼼，对于⽣育保险这个事需要提交两份的，⼀份需要交给财务部门，如果您还有其他法律问题的

可以咨询店铺相关律师。

参保人

信 息姓名身份证号

生育报销

填 写配偶姓名配偶身份证号

代办人

信 息姓名身份证号

生育类别计生手术类别

生育状况流（引）产妊娠周

数

就医信息住院总费用就诊医院

医疗津贴

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开户人名称：

银行卡或存折账号：

开户名称：

单位银行账号：

单位账号章

（盖章）

温馨提示：本记录单由经办人员填报，申请人核实相关信息并完成承诺。申请人在提供报销资料前，请先自留发票、费用清单及出院小结

等相关资料复印件，以备日后使用。生育信息

（生育待

遇申报填

写）

附报资料

信息

报销费用

划拨方式

承诺职保居保离休伤残附报资料名称

□个人银行借记卡、存折（I类账

户）

□单位代发

本人及配偶郑重承诺：本次申请 年 月 日分娩的生育（护理假）津贴，所孕为本人家庭第 个子女，符合《中华

人民共和国人口与计划生育条例》和省、市计划生育规定。如承诺不实造成生育保险基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任

和法律后果。

. 承诺人签名： 年 月 日

本单位/个人承诺所提供的报销材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担一切后果。

. 承诺单位/人（代办人）签名 年 月 日

生育津贴申报单位审核意见经办人签名： 年 月 日 单位名称：开户银行名

称（归属城

市）

开户银行名

称生育

医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡)

医院收费票据及费用清单原件

病历资料。备注：1、使用限制类药品的，需提供相关医学检查结果等材料，涉及部

分（三定管理范围内）双通道药品的，须提供双通道药品申请（评估）表；2、外购

药品的，需提供外购发票和处方；3、急诊或进行了特殊治疗的，需提供急诊诊断证

明（病历）或相关治疗单；4、使用体内植入材料的，需提供材料产地证明（进口或

国产）；5、未提前办理转诊转院手续的，需附报个人就诊情况说明。

□参保人社保卡金融账户□生育一孩 □生育二孩

□生育三孩一胞胎数

住院时间、生育

（流、引产）时间联系电话

□顺产 □助娩产 □剖宫产

□流、引产 □计生手术□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋

(完整)生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表

职工姓名 社会保障

号码

未就业配偶姓名 身份证号码

单位名称

联系人姓名 联系电话

生育时间

生育类别 □平产 □助娩产 ☑剖宫产 □流（引）产（ 3-7月)

□流（引）产(〈 3月） □其他

胎儿数 1 孩次 2

结果

送达

方式 手机号码： （必填）

□自取 ☑短信送达 □网上自助查询

职工

签字

年 月 日 单位

意见 （盖章）

年 月 日 社保经办

机构核经办人：

年 月 日

备注 单位对公账号：

开户银行：

开户名：

备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。 (完整)生育保险待遇申请表

填表说明

一、 需附材料：

(一）申请平产、助娩产、剖宫产待遇还需提供：

1。计划生育证明复印件一份；

2。婴儿出生医学证明复印件一份；

3.出院记录或医疗诊断证明（加盖医院公章)复印件一份;

4.生育医疗费发票原件一份。

（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：

1。计划生育证明复印件一份;

2。医疗机构出具的流产或引产时间证明（注明怀孕天数）复印件一份；

3.生育医疗费发票原件一份。

（三）未就业配偶待遇还需提供：

1.计划生育证明复印件一份；

2.婴儿出生医学证明复印件一份；

3。出院记录或医疗诊断证明（加盖医院公章）复印件一份；

4。生育医疗费发票原件一份；

5。未就业承诺书原件一份.

二、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.

三、计划生育证明指计生部门出具的生育登记服务卡或符合计生政策的证明.

生育保险津贴待遇申报表

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

赣州市职工生育保险津贴待遇申报表

申报单位及职工基本情况（以下栏目由单位及个人填写）

单位名称 于都县财政局 单位

开户行 于都县农村信用社 单位帐号 单位

联系电话

职 工

姓 名 性别 身份证

号 码 参保时间

第

一

联

：

填

报

单

位

存

档 出生证

号 码 生育服务证号码 一胎生育小孩个数 生育保险津贴类型 □顺产 □ 难产 □ 剖宫产 □ 流产 □ 计划生育手术

□宫外孕

单位申报意见 本人意见： 单位意见：同意

本人签字： 年 月 日 经办人：兰继盘 年 月 日

生育津贴审核情况（以下栏目由经办机构填写）

享受生育保险津贴天数类别（勾选）：□①取宫内节育器1天□ ②放置宫内节育器3天□ ③结扎输精管7天□ ④结扎输卵管21天□ ⑤怀孕未满4个月流产的15天□⑥宫外孕30天□ ⑦ 怀孕满4个月流（含4个月）产的42天□ ⑧妊娠7个月以上（含7个月）顺产或引产的98天□ ⑨分娩时遇有难产实施助产手术（钳助产、胎吸）或剖宫产手术的，增加津贴15天；□⑩正常受孕生产多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加津贴15天；

经审核符合享受生育津贴的天数 天 所在用人单位上年度月均缴费工资 元

生育津贴=所在单位上年度职工月生育保险平均缴费工资 （元）÷30（天）×假期天数

生育津贴 万 仟 佰 拾 元 角 分整(￥: )（备注：请注明此款汇入于都县梓山镇梓山中心小学）