生育保险待遇申报表

XX市职工生育保险待遇申报表

单位名称： 单位编码：

姓名 性别 出生日期 参保编号 身份证号 结婚证编号

医院名称 入院时间 婴儿出生日期 生育婴儿数 生育胎次 出院时间

计划生育服务手册编号 婴儿出生证编号 生育类别 计生类别

证 明

兹证明 同志系我单位职工，身份证号码为：

本次申报（流产、分娩、计生手术）生育待遇符合国家、自治区计划生育政策规定，特此证明。

经办人：

单位（盖章）：

年 月 日

填表说明:

1、此表一式壹份，由社保局保存。

2、生育住院报销须身份证（原件、复印件）、计划生育服务手册（原件、复印件）、出生医学证明（原件、复印件）、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结（均需原件）； 如申报男职工未就业配偶生

育医疗费用待遇的，除上述规定的材料外，需提供结婚证（原件、复印件）、配偶身份证（原件、复印件）及工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）。

3、流产或引产报销须身份证（原件、复印件）、结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊发票， 门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。

4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证（原件、复印件）、医生签字盖章的疾病证明和病历资料（原件、复印件）、门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料， 以上材料除特别注明外其他的均需原件。

南京市生育保险待遇申报表

填报单位（盖章）： 单位社保代码：

申报人填写 姓名 身份证

号码 社会保障卡号 生育分类

男职工配偶姓名 身份证

号码 生育胎儿数： 个 顺产□ 助娩产□ 剖宫产□

2月以下妊娠流产□

2-3月妊娠流产□

3-7月妊娠流产□

上取环□ 绝育手术□ 护理假□ 手术日期 生育医院名称 等级 晚婚晚育：是□ 否□

经办人姓名 经办人

电话 是否第二胎：是□ 否□

保险机构核定 产前检查费 营养费 医疗费

合计

￥： 万 仟 佰 拾 元 生育津贴 按规定享受 天生育津贴，金额 元。

本结算期应付 元。

审核人 负责人 审核人 负责人 办理日期 年 月 日

注意事项：1、申报时间：每月1-10日，分娩的女职工应在产假期满后申报生育津贴。申报地址：水西门大街73号2楼。

2、申报单位应确保收款账号准确（社保登记账号）。

3、结婚证、独生子女证为原件，《批准再生育一个孩子》生育证为原件及复印件。2016年1月1日后出生的，可提供《生育服务证明》。

参保人

信 息姓名身份证号

生育报销

填 写配偶姓名配偶身份证号

代办人

信 息姓名身份证号

生育类别计生手术类别

生育状况流（引）产妊娠周

数

就医信息住院总费用就诊医院

医疗津贴

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开户人名称：

银行卡或存折账号：

开户名称：

单位银行账号：

单位账号章

（盖章）

温馨提示：本记录单由经办人员填报，申请人核实相关信息并完成承诺。申请人在提供报销资料前，请先自留发票、费用清单及出院小结

等相关资料复印件，以备日后使用。生育信息

（生育待

遇申报填

写）

附报资料

信息

报销费用

划拨方式

承诺职保居保离休伤残附报资料名称

□个人银行借记卡、存折（I类账

户）

□单位代发

本人及配偶郑重承诺：本次申请 年 月 日分娩的生育（护理假）津贴，所孕为本人家庭第 个子女，符合《中华

人民共和国人口与计划生育条例》和省、市计划生育规定。如承诺不实造成生育保险基金损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任

和法律后果。

. 承诺人签名： 年 月 日

本单位/个人承诺所提供的报销材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担一切后果。

. 承诺单位/人（代办人）签名 年 月 日

生育津贴申报单位审核意见经办人签名： 年 月 日 单位名称：开户银行名

称（归属城

市）

开户银行名

称生育

医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡)

医院收费票据及费用清单原件

病历资料。备注：1、使用限制类药品的，需提供相关医学检查结果等材料，涉及部

分（三定管理范围内）双通道药品的，须提供双通道药品申请（评估）表；2、外购

药品的，需提供外购发票和处方；3、急诊或进行了特殊治疗的，需提供急诊诊断证

明（病历）或相关治疗单；4、使用体内植入材料的，需提供材料产地证明（进口或

国产）；5、未提前办理转诊转院手续的，需附报个人就诊情况说明。

□参保人社保卡金融账户□生育一孩 □生育二孩

□生育三孩一胞胎数

住院时间、生育

（流、引产）时间联系电话

□顺产 □助娩产 □剖宫产

□流、引产 □计生手术□放置（取出）宫内节育器 □（取出）皮下埋

(完整)生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表

职工姓名 社会保障

号码

未就业配偶姓名 身份证号码

单位名称

联系人姓名 联系电话

生育时间

生育类别 □平产 □助娩产 ☑剖宫产 □流（引）产（ 3-7月)

□流（引）产(〈 3月） □其他

胎儿数 1 孩次 2

结果

送达

方式 手机号码： （必填）

□自取 ☑短信送达 □网上自助查询

职工

签字

年 月 日 单位

意见 （盖章）

年 月 日 社保经办

机构核经办人：

年 月 日

备注 单位对公账号：

开户银行：

开户名：

备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。 (完整)生育保险待遇申请表

填表说明

一、 需附材料：

(一）申请平产、助娩产、剖宫产待遇还需提供：

1。计划生育证明复印件一份；

2。婴儿出生医学证明复印件一份；

3.出院记录或医疗诊断证明（加盖医院公章)复印件一份;

4.生育医疗费发票原件一份。

（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：

1。计划生育证明复印件一份;

2。医疗机构出具的流产或引产时间证明（注明怀孕天数）复印件一份；

3.生育医疗费发票原件一份。

（三）未就业配偶待遇还需提供：

1.计划生育证明复印件一份；

2.婴儿出生医学证明复印件一份；

3。出院记录或医疗诊断证明（加盖医院公章）复印件一份；

4。生育医疗费发票原件一份；

5。未就业承诺书原件一份.

二、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”.

三、计划生育证明指计生部门出具的生育登记服务卡或符合计生政策的证明.