生育保险待遇申领表

59天以内210天以上结扎复通结扎复通9811330209822212171410

注：单 位：天、元盐城市职工生育保险待遇申领表单位代码：表 号：职工姓名身份证号码单位名称（盖章）：性别类别享受人姓名身份证号码性别类别医院等级职工代码生育服务证编号

合 计就诊时间年 月 日生育（计划生育）时间年 月 日出生证明编号就医类别医院名称

发生金额核定金额发生金额核定金额发生金额核定金额发生金额核定金额

合 计一 次 性 营 养 补 助生 育 津 贴生育津贴基数：用人单位上年度职工月平均工资除以3060天至89天90天至209天天数金额取环上环护理假流、引产输卵管输精管

153042核定后合计：其中与单位结算：其中与个人结算：单位经办人：联系电话：申报日期:职工基本情况

待遇核定情况类别天数顺产剖宫产医 疗 费 用产前检查计划生育手术（含终止妊娠）生育（含生育引起的流、引产）

多胞胎（多一孩加15天）

初 审：一、此表一式三份，经办机构业务、财务、用人单位各一份；二、职工基本情况由用人单位按实填写，待遇核定情况由经办机构初审人员填写；三、就医类别类别包括：①产前检查、②生育、③因生育流、引产、④计划生育手术（含终止妊娠）；四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件；申请生育待遇（含因生育引起的流、引产）时，需提供《生育服务证》和《出生医学证明》原件复印件、发票、费用清单、出院记录；申请计划生育手术待遇（含终止妊娠）时，需提供发票、诊断证明或出院记录；男职工配偶另需提供其配偶所在村（居委会）出具的未就业证明，及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明；失业女职工另需提供《就业失业登记证》原件及复印件；五、待遇核定政策依据盐城市人民政府《关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知》、盐城市人力资源和社会保障局盐城市财政局《关于贯彻实施﹤盐城市职工生育保险实施办法﹥有关问题的通知》。晚育

经办机构稽核：复 审：

生育保险待遇申请表

职工姓名

社会保障号码

未就业配偶姓名

身份证号码

单位名称

联系人姓名

联系电话

支付账户信息

（单位或个人） 开户银行

户名

银行账号

生育时间

是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）

生育类别 □平产□手术助产 □剖宫产

□4个月以下流产 口4个月以上（含）一7个月以下流产口宫外孕手术

□上环口取环口结扎

口其他

胎儿数

孩次

结果送达方式（勾选） 口自取

口网上自助查询

□短信送达（请填写手机号码：）

口邮寄送达（填写邮寄地址、邮编、收件人：）

职工意见 本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。

职工签字：

年月日 单位意见 本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。

（盖章）

年月日

医保经办机构核定意见

经办人签字： （盖章）

年月日

备注：本表一式一份，由医保经办机构留存。

表单号： 0600142-S1

生育保险待遇申请表

职工姓名 社会保障号码

未就业配偶 身份证号码

姓名

单位名称

联系人姓名 联系电话

生育时间 是否符合法定条件生育或者计划生育：是□ 否□

□平产 □助娩产 □剖宫产

□不满 3 个月流产 □3—4 个月流产 □满 4 个月流产 生育类别

□取环 □结扎

□上环

□其他

胎儿数 孩次

□自取

结果送达 □网上自助查询 方式 □短信送达（请填写手机号码： ） （勾选）

□邮寄送达（请填写邮寄地址： ）

本人承诺以上信息真

职工意见 实有效，愿意承担由此 单位意见 产生的一切法律后果。 职工签字： 年 月 日

社保经办 机构核定 意见 经办人签字：

备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。 （盖章） 年 月 日

（盖章） 年 月 日

填表说明：

1. 申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写

女职工姓名和身份证号码， 并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；

申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写

男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名

和身份证号码。

2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。

3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“ 2”，如为计划生育

手术则填“ 0”。

4. 申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：

（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。

（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊

病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。

（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一

广东省生育保险待遇申请表

填写说明

1. 请务必如实、完整地填写下述信息。

2. 所有填写内容应以中文或阿拉伯数字填写，请勿使用特殊符号或文字。

3. 填写完成后，请仔细核对信息，确保准确无误。

4. 此申请表仅用于广东省内居民申请生育保险待遇，其他申请者请勿使用。

个人信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 出生日期：

4. 身份证号码：

5. 婚姻状况：

6. 现居住地：

7. 户籍所在地：

计划生育信息 1. 夫妻双方是否已取得生育许可证？

- 是 / 否

2. 生育许可证号码：

3. 生育医疗机构名称：

4. 预产期：

5. 已生育子女情况（包括已出生或已流产的子女）：

- 子女姓名 / 出生日期 / 户籍所在地

银行账户信息

1. 姓名（需与个人信息中一致）：

2. 开户银行名称：

3. 银行账号：

申请人签名

（空白）

附件清单

（根据个人情况，列出申请所需附件）

注意：请务必将填写完整的申请表连同附件一起交至相关生育保险办公室或指定代理处进行办理。如填写内容有误或不实，可能会导致申请不予受理或后续权益受限。