吸入性肺炎诊断治疗指南

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（三）七、治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。

（一）经验性抗感染治疗1.经验性抗感染治疗原则：（1）抗感染治疗时机的选择：在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长［111－112］，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（ⅢA）。

（2）正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。

此外，表7中列举了几种常见MDR 菌感染相对特定的危险因素。

2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。

应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物（表8，9）［113］。

我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：（1）有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱［127－129］；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定［116,130－131］（ⅢA）。

（2）呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA 分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA（ⅢC）。

（3）对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物（ⅢA）。

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。

VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。

中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU 内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。

定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。

撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。

国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。

在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。

VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。

在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。

重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。

根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。

呼吸系统疾病的诊断与治疗指南摘要该指南旨在提供呼吸系统疾病的诊断和治疗建议，帮助医生更好地管理患者的健康状况。

本指南包括以下常见呼吸系统疾病的诊断和治疗指导：肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）和肺癌。

1. 肺炎1.1 诊断- 根据患者的临床症状和体征，肺炎的诊断可通过胸部X射线、痰液培养和血液检测等方法进行确认。

1.2 治疗- 对于轻度的肺炎患者，可以采用口服抗生素治疗，如阿莫西林或克拉霉素。

- 中度和重度的肺炎患者需要住院治疗，并通过静脉注射抗生素来控制感染。

2. 哮喘2.1 诊断- 哮喘的初步诊断可通过患者的症状和肺功能测试来确定。

2.2 治疗- 哮喘的治疗包括长期控制治疗和急性发作时的缓解治疗。

- 长期控制治疗包括使用吸入型类固醇和长效β2激动剂。

- 急性发作时的缓解治疗包括使用短效β2激动剂。

3. 慢性阻塞性肺病（COPD）3.1 诊断- COPD的诊断：结合患者的临床症状、肺功能测试和胸部影像学结果。

3.2 治疗- COPD的治疗包括吸烟戒断、药物治疗、氧疗和肺康复等多种措施。

- 药物治疗主要包括吸入型支气管扩张剂和吸入型类固醇。

4. 肺癌4.1 诊断- 肺癌的诊断主要通过胸部CT扫描和组织活检进行确认。

4.2 治疗- 肺癌的治疗方案根据患者的病情和分期进行制定。

- 可能的治疗方式包括手术切除、放射治疗和化学治疗。

结论本指南提供了呼吸系统常见疾病的诊断和治疗指导，旨在帮助医生更好地处理这些疾病。

然而，每个患者的情况都是独特的，治疗方案应根据医生的判断和患者的具体情况进行个体化制定。

肺炎诊疗指南【概述】肺炎(pneumonia) 是指不同的病原体或其它因素(如吸入羊水、动植物油和过敏反应等)所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要的常见病、多发病。

四季均可发病，尤以冬春气温骤变季节多见。

根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏性肺炎；按病理特点分为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；按病程长短又可分为急性(病程＜1月)、迁延性(1~3月)、慢性(＞3月)肺炎；按感染发生地点分为：社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)和院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。

支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，以婴幼儿多见，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。

病原以病毒和细菌为主，引起不同年龄肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大量使用，耐药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原体。

【病史要点】1、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。

2、询问病后精神、食欲改变。

有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡和惊厥。

进食减少程度，有无呕吐、腹泻。

3、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类及疗程。

4、病前有无上呼吸道感染和麻疹、百日咳、流感等传染病史。

有无呼吸道传染病接触史。

【体检要点】1、测定体温、呼吸、脉搏。

注意营养发育状况，精神和神志状态。

2、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气性“三凹征”，有无口周、甲床青紫，面色青灰或苍白。

尚须注意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。

3、肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。

严重病例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音(哭声)震颤增强，叩诊发浊等融合实变体征。

4、注意心音强弱、心率和心律。

有无腹胀，肝脏大小(叩上、下界)、质地及压痛，脾脏大小。

2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》解读2014-07-31 10:39来源：中华医学杂志作者：管向东刘紫锰字体大小-|+呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h 后发生的肺炎，是重症医学科(ICU) 内患者最常见的院内获得性感染之一。

VAP 在国内外报道的发生率和病死率均较高。

VAP 一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的ICU 停留时间及住院时间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。

VAP 的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题。

为规范VAP 的诊断、预防和治疗，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南(2013)”（以下简称指南），该指南针对目前VAP 诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP 的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。

本文主要对指南中关于VAP 的目标性治疗部分进行解读。

抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。

早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。

在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。

一、目标治疗的药物选择指南指出，早发VAP 发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发VAP 发生在机械通气>15 d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌( MRSA)] 引起。

近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。

而且VAP 混合感染的发生率并不低，据报道混合感染发生率达30% - 70%。

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