建筑施工项目安全生产标准化考评申请表

附件4受理编号：受理时间：重庆市建筑施工企业安全生产标准化考评申报表申报企业：（公章）资质等级：联系人：联系电话：申请日期：重庆市城乡建设委员会制1填表说明一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写。

四、如需加页，一律使用A4纸。

五、本表填写一份，按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。

奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。

六、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

法定代表人（签字）：单位盖章：年月日建筑施工企业基本情况统计表附录B施工企业安全生产评价汇总表(需要近三年的)评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产值：在册人数：附录A 施工企业安全生产评价(需要近三年的)安全生产管理评分表表1施工企业安全生产评价企业市场行为评分表表4表4-1企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表（年度至年度）申报企业名称：申报时间：年月日注：根据工程数量实际情况可增加表格数量。

表4-2重庆市建筑施工企业安全生产标准化综合评价表企业名称: 法定代表人：联系方式：2．此表序号1中，企业每年依据JGJ/T77标准开展自评时，若3个年度均自评为合格，则序号1的自评结果为合格；若3年度内有1个年度自评为基本合格或不合格，则序号1的自评结果以最低年度自评结果为准；3．此表序号2中，企业近3年承建项目安全生产标准化考评情况是指城乡建设主管部门或其委托的安全监督机构对项目的安全生产标准化考评结果情况。

附件2
受理编号：受理时间：
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称：
企业名称(盖章)：
填报时间：年月日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。

建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良□合格□不合格
法定代表人签字单位盖章
年月日
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
精品
可编辑
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。

3. 此表由施工单位存档备查。

精品
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
精品
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。

可编辑
精品。

《工程项目安全生产标准化考评申报表》及项目安全生产
标准化自评管理制度
以下是一个相关制度的示例，供你参考：
项目安全生产标准化自评管理制度
一、目的
为了加强工程项目安全生产标准化管理，确保项目施工过程中的安全生产，特制定本制度。

二、适用范围
本制度适用于本公司所有工程项目的安全生产标准化自评工作。

三、自评内容
1. 项目安全管理机构及人员配备情况；
2. 安全生产责任制的建立和落实情况；
3. 安全生产管理制度的制定和执行情况；
4. 安全教育培训情况；
5. 施工现场安全管理情况；
6. 安全生产费用投入情况；
7. 隐患排查治理情况；
8. 应急救援管理情况；
9. 事故报告和调查处理情况；
10. 安全生产绩效情况。

四、自评方法
1. 公司成立安全生产标准化自评小组，负责对项目进行安全生产标准化自评工作；
2. 自评小组根据自评内容，对项目进行现场检查和资料审查；
3. 自评小组根据检查和审查情况，填写《工程项目安全生产标准化考评申报表》；
4. 自评小组对自评结果进行汇总和分析，编制《项目安全生产标准化自评报告》；
5. 公司安全生产管理部门对自评报告进行审核，提出审核意见；
6. 项目部根据审核意见进行整改，整改完成后提交整改报告；
7. 公司安全生产管理部门对整改报告进行验证，确认整改情况。

五、自评周期
工程项目安全生产标准化自评工作每半年进行一次。

六、附则
本制度自发布之日起施行。

企业申报用表受理编号：受理时间：
建筑安全生产标准化
施工项目考评申报表
申报单位（公章）
项目名称 ___________________
申请日期 ___________________
住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写。

四、本表可在建设工程安全质量监督管理局网站
( )下载。

五、如需加页，一律使用A4纸。

六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。

七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有
内容须如实填写，同时提供word电子版。

工程基本情况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
项目安全管理奖惩评分表
注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。

奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。

项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表。