临床护理不良事件预防和处理34页PPT

另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相
提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一
项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保
质保量完成护理任务。
二. 加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性
善用各种告知书和评估量表。(入院护理评估
单、患者跌倒/坠床风险评估单、手术风险评估单、
Braden压疮风险评估单等)。
胶布移位，粘性不够
敷贴局部脱落，污染及脱管危险
敷贴选择不恰当 胶布局部脱落
五、 护理不良事件的发生原因
1 责任心不强，对病人关爱不够。
3 违反护理制度〔查对制度、执行医嘱制度、分
级护理制度，交接班制度〕操作规程〔输液流 程、吸氧，手卫生等〕。
2
护理
人员
理论
知识 和
操作
技能 欠缺
4 医患沟通、 护患沟通不到位。
主要内容
01 护理不良事件的定义
05 护理不良事件发生原因及特点 分析与影响
02 护理不良事件的分级
03 护理不良事件报告制度 04 护理不良事件及案例
06 常见护理不良事件的预防
07 护理不良事件发生的处理
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在方案中 的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
护理不良事件案例 五、发生护理不良事件的影响 本人于2021-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为
科的理论知识、技能的教育培训。护 病人注射EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。
态。
六、各项护理措施实施到位，健康教育到 达预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发 生，降低护理风险。

02
跟踪与评估
对改进措施的执行情况进行跟踪和评估，确保措施有效并落实到位。
03
制度完善
根据实践经验和新的认识，不断修订和完善护理不良事件相关制度，
提高护理安全水平。
04
典型案例分享与教训汲取
导管滑脱案例
总结词
常见的护理不良事件之一，具有较高的风险，需引起高度重视。
详细描述
导管滑脱主要是指患者身上的导管意外滑出或意外脱落，如气管插管、胃管 、尿管等。发生原因可能是患者固定导管的力度不够、导管材质不合适、医 护人员操作不当等。
03
定期对护理人员进行考核，包括理论知识、实践技能和护理质
量等方面，以确保护理人员具备足够的专业素养。
加强护理安全培训
增强安全意识
通过安全培训，提高护理人员的安全意识，使他们更加关注患者的安全和健康。
学习相关法律法规
组织护理人员学习相关法律法规，如《医疗事故处理条例》等，加强法律意识。
提高应对能力
压疮
导管脱落
隐私泄露
可能导致药物治疗效果 不佳或产生不良反应， 影响患者的治疗效果和 康复进程。
可能导致患者出现骨折 、肌肉拉伤、头部外伤 等，甚至导致长期功能 障碍。
可能导致皮肤破损、感 染和疼痛，影响患者的 康复和生活质量。
可能导致患者需要重新 接受手术治疗或引起其 他并发症，增加患者的 痛苦和经济负担。
发生原因与影响因素
1 2
患者因素
患者的年龄、性别、疾病状况、治疗方式等均 可影响不良事件的发生率。
护士因素
护士的工作压力、疲劳程度、技能水平、沟通 能力等因素也可能导致不良事件的发生。
3
系统因素
医院的管理制度、护理流程、设备设施、培训 教育等也可能影响不良事件的发生。

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编辑课件
护理不良事件有哪些？
1
静脉炎与静脉输液外渗
2
导管脱落
3
坠床与跌倒
4
误吸与窒息
5
压疮
6
烫伤与烧灼伤
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编辑课件
坠床与跌倒的概念
患者坠床或跌倒(patient fall)是非故意事件， 指人体从高处坠落到低处或在走动时突然倒地。
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编辑课件
坠床与跌倒的原因
促进外渗药液吸收。 避免局部受压，即使轻微的压力也可能引起的外渗
面积扩大。 根据药物选择热敷或冷敷。 观察记录。 寻求富有处理外渗经验人员的帮助。
28
编辑课件
外渗处理 （三）
小范围外渗，药液对组织刺激性小、容易吸收：
热敷，促进扩散吸收。 或50%的硫酸镁、95%的酒精持续湿敷.
药液对组织有刺激性：
外渗的危险因素 -- 疾病
癌 症 外周血管疾病 糖尿病 上腔静脉综合征 反复静脉注射及输液 乳房根治术、腋窝手术
22
编辑课件
外渗的危险因素 -- 技术
没有经验、年资低的护士进行化疗操作。 未做到定时巡视静脉通道。 护理人员对药物的特性及使用方法缺乏了解。 选用钢针输液。 用敷料覆盖穿刺部位，影响观察。 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。 同一部位多次穿刺。
填写跌倒、坠床报告表，上报护理部。
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护理不良事件有哪些？
1
静脉炎与静脉输液外渗
2
导管脱落
3
坠床与跌倒
4
误吸与窒息
5
压疮
6
烫伤与烧灼伤
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误吸与窒息的概念
误吸：指进食到口咽部的食物或返流的胃内容物不能及 时咽下或吐出而误人气管，刺激气道引起呛咳、气喘甚 至窒息。这些物质包括：唾液、鼻咽部分泌物、细菌、 液体、有毒物质、食物、胃内容物等

案例3：
2000年4月9日8点45分东海大学医学部 附属医院的一名护士在给一位一岁半的女 患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后 约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误 注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次 日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药 途径错误)
案例4：
2000年5月10日，在札幌市中村纪念
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
护理不良事件分析与防范
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
2005年1月卫生部下发《医院管理评价指 南》，持续深入开展的医院管理年活动， 首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗 安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医 疗服务的安全性和有效性。
护理不良事件分析与防范
▪ 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者 身份识别的准确性。
▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
▪ 原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠 床高危患者护工护士警惕性不够，事故发 生时护工不在岗。护士巡视不及时。
护理不良事件分析与防范
▪ 事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液， 更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦 25mg 换至刘飞，观察至输液结束后2小时 未有不良反应。
护理不良事件分析与防范
护理不良事件分析与防范
▪ 原因分析：护士操作中欠认真细心，工作 中责任心不强。

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护理不良事件有哪些？
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静脉炎与静脉输液外渗 导管脱落 坠床与跌倒 误吸与窒息 压疮
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4 5
6
烫伤与烧灼伤
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护理不良事件有哪些？
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静脉炎与静脉输液外渗 导管脱落 坠床与跌倒 误吸与窒息 压疮
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4 5


5、输液人员应熟悉药物的pH 值、作用及安全稀释量, 并 注意给药的具体方式及输液速度。
6、美国疾病控制预防中心(CDC) 与静脉输液协会( IN S) 建议使用聚氨酯或硅胶材质的导管针。若患者有过敏反应, 应更换不同材质的导管。
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细菌性静脉炎的预防
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外渗的危险因素 -- 部位
选用了局部血管有病变的肢体（如：淋巴水肿、曾接
受
化疗）。
外周静脉较中心静脉容易发生外渗。
选用了有静脉炎的静脉，由于血管收缩，导致血管内
壁压力增加，而发生外渗。
关节、皮下组织少的部位一旦外渗会造成严重损伤、
降低关节功能。
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外渗的危险因素 -- 技术

没有经验、年资低的护士进行化疗操作。 未做到定时巡视静脉通道。


护理人员对药物的特性及使用方法缺乏了解。
选用钢针输液。 用敷料覆盖穿刺部位，影响观察。 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。 同一部位多次穿刺。
无法沟通的病人
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外渗的危险因素 -- 药液

酸碱度
渗透压
浓度
对细胞代谢的影响
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外渗的危险因素 -- 疾病
癌
症
外周血管疾病

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护理不良事件主要表现
• 查对制度不严
不认真执行各种查对制度，而在理论护理工作 中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在 用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给 患者输错液体或发错口服药。只看药品包装， 不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂 量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不 严，在临床上极易引起不良后果。
• (3)医疗器械和设备出现故障：医疗检查设备、治疗
设备、辅助运行设备等也是保证医疗护理服务质量 的基础。医院应该加强医疗设备运行管理，始终保 持这些器械设备处于正常运行状态，尤其是医院的 抢救设备，如呼吸机、除颤仪、麻醉机、吸痰器等 一旦出现故障，可能导致急救患者抢救失败，错过 抢救时机，造成患者死亡;如果医院的消毒灭菌器械出
而导致死亡。患者个体的不确定性也易造成护理风险，如高度过
敏体质的患者，有应用药物时发生过敏反应的危险。
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• (2)护理人员经验和技术水平的局限：护士
的护理行为经常受许多因素的影响和条件制约， 随着医学科学和技术的飞速发展，学科专业不断 细化，护理人员虽然掌握了护理专业的基本理论 与基本技能，但是其专科的临床经验和技术水平 难免存在着一定的局限性。另一方面，护理人员 之间的理论水平与技术能力也存在个体差异，客 观上可能会带来护理风险。
微处理 Ⅲ级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察
和简单处理 Ⅳ级 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧
急处理 Ⅴ级 永久性功能丧失 Ⅵ级 死亡。
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原因
• 1.客观原因
•
(1)患者个体差异与病情的复杂性：患者的个体差异和疾病