(修改)急诊胸痛诊断思路

胸痛的分诊流程
修订时间2016-06
胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是一种主观感受。

胸痛是由炎症、外伤、肿瘤或其他理化因素造成的组织损失，刺激肋间神经，膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。

1、问诊要点：胸痛的部位、放射部位、性质、程度、持续时间及
伴随症状；有无外伤史。

2、分诊思路：
（1）危急指征：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论何种病因、均属于危急状态，应平车送入抢救
室。

（2）有血流动力学的改变，如主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死。

张力性气胸、心脏填塞、大量心包积液，病情
属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应送抢救室。

3、所有胸痛患者须在10分钟内进行心电图检查，由医生进行初步
诊断，排除致命性胸痛（急性心梗、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等）后可按Ⅲ级病情候诊。

参考资料：刘玉峰、李玉兰等，急性科护士工作手册，军事医
学科出版社。

1。

胸痛的诊疗思路胸痛是急诊科经常面对的问题。

有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。

随着生活方式改变和人口老龄化，在急诊科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。

任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。

另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。

心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。

胸部包括胸壁各层(皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁层)、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛。

所以胸痛是多因性症状。

急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别。

有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。

另一个研究则显示将近3％在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件。

但是如果把一些预后良好的胸痛误诊为严重心血管事件，则又会增加病人的顾虑和心理负担，带来不必要的医疗花费甚至身体的创伤。

因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。

常见的急性胸痛鉴别诊断思路是从病因的角度，将其分为心源性胸痛与非心源性胸痛。

进而按照胸痛发生病因的病理解剖部位，进行鉴别诊断。

但是，并不是所有的心源性胸痛均是致命性胸痛或者提示在急诊处置阶段会发生严重预后不良的后果，例如结核性心包炎；同时，也有一部分非心源性胸痛患者病情危重或者随时可能发生生命危险，例如张力性气胸。

另外，由于多种原因可导致急性非心源性胸痛，急诊医生往往需要为患者安排一系列相关检查，然后通过这些检查结果进行鉴别诊断。

胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。

因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。

下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。

一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。

2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。

3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。

它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。

4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。

二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。

非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。

2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。

如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。

b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。

c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。

d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。

e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。

3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。

b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。

胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。

外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激均可引起胸痛。

有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命；而有些胸痛则是慢性反复发作（如肋软骨炎等），虽不是由于危重疾病所导致，但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。

丰富的临床经验和扎实的基础知识以及有针对性的体格检查和辅助检查对于胸痛病因的判断，特别是准确识别高危的胸痛患者有巨大的帮助。

一、病史的问诊对病史的问诊主要应该针对胸痛的发病部位、起病缓急、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式以及伴随症状等。

胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。

一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限，局部有压痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的红肿热痛等表现。

如带状疱疹的胸痛沿某一周围神经分布区排列，一般不越过体表中线；而肋软骨炎患者的疼痛往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，且有压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般均为一手掌大小；冠心病引起心绞痛和心肌梗塞是临床上常见的危重症状，心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，范围大小相当于一个握住的拳头；心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层疼痛的部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢，疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。

患者对胸痛性质的描述也是诊断的重要线索。

带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；而焦虑、抑郁症患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。

急性胸痛的急诊诊断思路分析作者：赵继芬来源：《中国实用医药》2016年第02期【关键词】急性胸痛；急诊；诊断思路DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.064急性胸痛是急诊科常见的症状之一，急性胸痛是突发主观感觉到胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛，占急诊内科患者的5%～20%[1]。

急性胸痛病因复杂，临床表现各异，危险性也存在较大的差异，确诊难度大，要求急诊医生要养成良好的思维习惯，尽量在最短时间内作出正确的处置。

现将本院急诊科2012～2015年收治的365例急性胸痛患者的诊治情况报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料选取本院2012～2015年收治的365例急性胸痛患者为研究对象，患者均为突发胸痛，无外伤病史，发病至就诊时间30 min～24 h，其中男241例，女124例，年龄20～85岁，平均年龄52.5岁。

就诊方式：120急救入院164例，自行就诊201例。

1. 2 方法详细询问病史、进行体格检查，使用面部表情评分法（FPS）对疼痛程度进行评估，完善快速急诊内科评分（REMS），评估病情，根据评估结果，病情需要者立即送入抢救室进行救治。

同时完善心电图、血常规、心肌酶谱、心肌钙蛋白、电解质、凝血功能、动脉血气分析、常规胸部X线等基础检查，根据患者情况酌情进行心脏彩超、胸部增强CT扫描、胃镜等检查。

所有检查结果回报后再次进行病情评估，并请相关专科会诊协助处理，对于低危险性胸痛，在诊断明确后予以对症治疗。

2 结果高危胸痛162例，其中急性冠状动脉综合征（ACS）140例，主动脉夹层11例，自发性气胸8例，肺动脉栓塞3例，就诊时间6 h， 155例（76.4%）自行就诊， 48例（23.6%）120急救入院。

1例急性心肌梗死患者自行就诊，昏倒在抢救室门口，救治失败死亡。

1例自发性气胸因未行胸部X检查漏诊，次日复诊确诊。

1例有冠心病史，反复胸痛者经胸部X线检查排除气胸，动态监测心电图、心肌酶、心肌钙蛋白均正常，排除心源性胸痛，确诊为胸壁疾病，予非甾体类抗炎药治疗后症状缓解。

胸痛的分诊流程
修订时间2016-06
胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是一种主观感受。

胸痛是由炎症、外伤、肿瘤或其他理化因素造成的组织损失，刺激肋间神经，膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起胸痛。

1、问诊要点：胸痛的部位、放射部位、性质、程度、持续时间及
伴随症状；有无外伤史。

2、分诊思路：
（1）危急指征：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不论何种病因、均属于危急状态，应平车送入抢救
室。

（2）有血流动力学的改变，如主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心肌梗死。

张力性气胸、心脏填塞、大量心包积液，病情
属于Ⅰ、Ⅱ级病人，应送抢救室。

3、所有胸痛患者须在10分钟内进行心电图检查，由医生进行初步
诊断，排除致命性胸痛（急性心梗、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等）后可按Ⅲ级病情候诊。

参考资料：刘玉峰、李玉兰等，急性科护士工作手册，军事医
学科出版社。

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