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麻醉期间的容量治疗和血液保护 PPT课件

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麻醉期间的容量治疗和血液保护

麻醉期间的容量治疗和血液保护
麻醉期间病人的容量 治疗与血液保护
中山大学孙逸仙纪念 医院麻醉科 纪风涛
正常情况时体液分布（以70kg计）
体液总量42L （占体重60%）
细胞内液（ICF） 28L（40%）
细胞外液（ECF） 14L（20%）
血液5L （其中血浆3L）
组织间液（IFV） 11L
何谓液体治疗?
液体治疗是临床上最常见的一种治疗
干 dry
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648 • 术中限制入液量
– 硬膜外麻醉无液体负荷
–
–
没有第三间隙丢失液的标准替代物
失血替代物－HES 1:1
• • •
术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液
人工胶体
Gelatin Dextran HES Woluven
FFP
Plasma proteins 凝血相关成份
（一）晶体液
真实溶液
跨半透膜自由分布 快速排除体外 扩充细胞外液：扩充血浆 约 4:1 血浆扩容远小于输入的容量 扩容作用时间有限（约90 min）
临床常用晶体液的成分及渗透压
K 溶液名称 (mmol/L) (mmol/L)
胶体液
(假设无毛细血管渗漏)
血浆容量 100%
血管外细胞 外液0%
500ml = 500+ ml 血浆容量
胶体液的特点
优点：
1) 扩容效果好；
缺点：
1) 影响凝血功能；
2) 扩容维持时间；
3) 很少引起外周组 织水肿；
2) 降低肾小球滤过；
3) 肺水肿（肺毛细血 管渗漏）； 4) 费用高；

麻醉期间的容量治疗和血液保护

麻醉期间的容量治疗和血液保护
1g白蛋白可扩容约15ml（5%白蛋白1L可扩 容约750ml.？20%和25%）
优点：效果好、影响小 缺点：价格、来源、疾病传播
羟乙基淀粉
明胶：4%琥珀明胶（牛体中提取，过敏， 半衰期 4h, 24小时经肾排出62% ）
羟乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）： 亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。
１６００ ml。补充液选晶体液，儿童葡萄糖输入
速度２－５mg/kg/min。
补偿性扩容
麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管容量 增加相对血容量不足
麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液补 充
麻醉效应终止血管容量恢复，心、肾功 能不全病人应注意血容量过多的危险
第三间隙缺失量
组织水肿或跨细胞液体转移形成 ,不能参与维持血 容量,与手术部位和方式有关(如烧伤、严重创伤、 手术分离、腹膜炎等）
液体治疗不当引发的病理生理改变
对免疫功能的影响： 创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞
损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证 明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。
液体治疗不当引发的病理生理改变
➢ 等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而
高渗盐水的作用最弱。
➢ 胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜
用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定
防止组织及肺水肿
防止心脏过负荷
减轻肾脏负担,减少尿潴留
早期恢复胃肠运动,加快伤口及吻合口愈合
不影响凝血功能
择期结直肠手术限制静脉入液 量
B术ra中nd限st制ru入p液et量al. Ann Surg 2003; 238: 641-648
硬膜外麻醉无液体负荷 没有第三间隙丢失液的标准替代物 失血替代物－HES 1:1

麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
大量使用也可引起高氯血症以 及有引起凝血障碍的危险。

胶体溶液
常用的胶体有天然胶体和人工合成胶体。 天然胶体
白蛋白（分子量68，000道尔顿）， 从人血浆中提炼， 是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质 1g白蛋白可扩容13～14ml， 过敏反应明显低于羟乙基淀粉外的其他 胶体溶液。
胶体溶液
生理需要量计算
例如：病人70kg，禁食8h后的液体缺少量为
（10×4+10×2+50×1）ml/h×8h=880ml
由于肾脏对水的调节作用，实际缺少量会
少于计算量。
围术期体液的改变
麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失
如： 呕吐、利尿、腹泻等。
麻醉前要注意一些不显性失液
如：过度通气、发热、出汗等。
根据需要补充血小板制剂。
血小板缺少或血小板功能异常。
冷沉淀主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、vWF和纤维
蛋白原，不需ABO配型。
血小板减少引起的出血
血小板<30×109/L 血小板 30～50×109/L 血小板<50～80×109/L 自发性出血 常无自发性出血
但不宜手术
应备有血小板，
术中有异常出血应输血小板
主要目的之三：
维持机体凝血功能 目前临床主要凝血因子的补充方法： 补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板 （PLT）和冷沉淀。 另外也可考虑使用一些止血药 如：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组 活化凝血因子Ⅶ等。
维持机体凝血功能
补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正
重度血液稀释所致的低凝状态。
维持血容量以及对症处理
输注白蛋白（Albumin）


5%白蛋白—100%血浆增量效力。

临床麻醉学-第16章-麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护精选全文

临床麻醉学-第16章-麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护精选全文

glycogen
glucose
TCA
肝细胞
乙酰辅酶A
（Acetyl CoA）
三羧酸循环
Krebs
CO2 +H2O
麻醉、手术期病人的容量治疗
（成分、电解质、热量、酸碱度）
麻醉、手术期病人的容量治疗
麻醉、手术期病人的容量治疗
麻醉、手术期病人的容量治疗
麻醉、手术期病人的容量治疗
麻醉、手术期病人的容量治疗
观点之一---目标导向治疗
麻醉、手术期病人的容量治疗
循环系统 The cardiovascular system
MAP
= CO
SVR
+ CVP
压力-容量关系 1895 Otto Frank 前负荷—心输出 1900 Ernest Starling
!
?
麻醉、手术期病人的容量治疗
围术期血流动力学监测的关注点
• 每小时补充速度：约为110 ml/h
（4 ml/kg/h×10 kg +2 ml/kg/h×10 kg +1 ml/kg/h×50 kg）
若6＋12小时的麻醉手术时间和禁食时间 生理需要量 110 ml/h18 h＝2000 ml
麻醉、手术期病人的容量治疗
患者液体管理必须思考的范围
围术期液体治疗专家指南 Anesthesia 8th ed
麻醉、手术期病人的容量治疗
麻醉、手术期病人的容量治疗
输入
葡萄糖 糖
Pyruate
酵
+NADH +H+
解
乳酸 Lactate
糖无氧 分解
LDH
糖有氧 葡萄糖
分解
O2 丙酮酸 Pyruate

麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
重要性
麻醉手术期间，病人由于术前禁食、手术创伤、失血等因素，容易出现血容量不足，导致循环不稳定、组织灌注 不足等问题。容量治疗能够及时补充血容量，维持循环稳定，保证手术顺利进行，同时减少术后并发症的发生。
容量治疗的评估方法
临床表现
通过观察病人的意识状态、皮肤黏膜色 泽、尿量、心率、血压等临床表现，初 步判断病人是否存在血容量不足。
合理的容量治疗有助于减少输血需求
在麻醉手术过程中，合理的容量治疗可以维持病人的血容量和血压稳定，减少因手术创伤引起的出血 ，从而降低输血的需求。
血液保护对容量治疗的影响
要点一
血液保护有助于减少容量治疗的 并发症
通过采取血液保护措施，如使用止血药物、控制性降压等 ，可以减少手术过程中的出血量，从而降低因大量输血引 起的并发症风险，如输血反应、感染等。
血液保护是指在麻醉手术过程中，通过一系列技术和方法，减少手术过程中的 血液丢失，保护病人的血容量和血液成分，以确保手术的顺利进行和病人的安 全。
血液保护的意义
麻醉手术往往伴随着大量的血液丢失，如果不进行有效的血液保护，可能导致 病人血容量不足、休克等严重后果。血液保护不仅可以减少输血需求和相关并 发症，还可以提高手术成功率，促进病人术后恢复。
要点二
血液保护可以优化容量治疗的效 果
通过减少手术过程中的出血，血液保护可以使病人更快地 恢复到正常的生理状态，从而优化容量治疗的效果，缩短 病人的住院时间和康复期。
容量治疗与血液保护的协同作用
协同维持病人的生命体征稳定
容量治疗和血液保护在麻醉手术过程中相互补充，共同维持 病人的生命体征稳定。容量治疗通过补充液体维持循环血容 量和血压稳定，而血液保护通过减少出血降低输血需求和相 关并发症风险。

麻醉手术期间病人容量治疗PPT课件

麻醉手术期间病人容量治疗PPT课件
注意事项
在治疗过程中要密切关注病人的反 应和生命体征变化，及时调整治疗 方案。
个体化容量治疗策略
01
目的
根据病人的具体情况和需求，制定个体化的容量治疗策略，以达到最佳
的治疗效果。
02
方法
综合考虑病人的年龄、性别、体重、基础疾病、手术类型等因素，制定
针对性的输液方案和治疗措施。
03
注意事项
在治疗过程中要根据病人的实际情况进行灵活调整，避免一刀切的治疗
药物相互作用及禁忌
药物相互作用
某些药物如利尿剂、降压药等与容量 治疗药物同时使用可能影响治疗效果 ，需密切监测。
禁忌
严重心功能不全、肾功能不全、过敏 反应等情况下，应谨慎使用或避免使 用容量治疗药物。
PART 05
并发症预防与处理
肺水肿预防与处理
肺水肿预防 严格控制输液速度和输液量，避免过快过多的液体输入。
。
PART 02
容量评估方法与指标
临床表现评估
01
02
03
生命体征
观察病人的心率、血压、 呼吸频率等生命体征，判 断是否存在容量不足或容 量过负荷。
尿量
尿量是反映肾脏灌注情况 的指标，尿量减少可能提 示容量不足。
皮肤黏膜表现
观察皮肤黏膜的干燥程度、 弹性等，判断组织灌注情 况。
实验室检查评估
血红蛋白和红细胞压积
心律失常处理 对于严重心律失常，可考虑使用电复律或起搏器治疗。
根据心律失常类型选择合适的抗心律失常药物治疗。 密切观察病人生命体征变化，及时调整治疗方案。
其他并发症预防与处理
其他并发症预防 加强病人术前评估，了解病人合并症和既往病史。
合理选择麻醉方式和麻醉药物，减少手术应激反应。

第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

（4×10+2×10+1×50）ml/h×(8小时禁食 +4小时麻醉手术)=1320ml 额外体液需求量70kg×4ml/kg=280ml 因此围术期生理病理需求量的液体补充量 约为1320+280=1600ml
（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
手术失血包括三方面： ①红细胞丢失 ②凝血因子丢失 ③血容量丢失
仅丢失水分，则选择低渗晶体溶液，也称 维持型溶液（5%葡萄糖溶液）
同时丢失水分和电解质，或合并电解质缺 少，则选择等渗溶液，也称补充型溶液(乳 酸林格液)
胶体的应用
患者血管容量严重不足的补充治疗 麻醉期间增加血容量的液体治疗 严重的低蛋白血症或大量的蛋白丢失的补
充治疗
二.围术期体液的改变 ※围术期生理病理需求量： ①每日正常基础生理需要量 ②麻醉术前禁食后液体缺少量 ③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 ④麻醉手术期间体液在体内再分布
× 全身血容量） ④计算病人从术前红细胞容积到安全Hct30%
时，红细胞容量的差值 ⑤得出允许失血量为3 ×上述差值
四.围术期体液治疗的麻醉管理
㈠静脉通路 ㈡影响平均动脉压（MAP）的三个主要因素：
①心肌收缩力 ②前负荷 ③后负荷 ㈢减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术
第二节：血液保护
一，血液保护的意义 概念（blood conservation）：通过各种
若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细 胞，当失血量大2000~2500ml时才多采用全血。
麻醉手术期间病人，如果需要补充红细胞和血 容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞， 另一条补充胶体溶液。
浓缩红细胞（PRBC）补充量=（Hct预 计值×55×体重－Hct实际观察值 ×55×体重 ）/0.6
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者的身体状况、所患疾病以及体内水 电解质的平衡状态而不同。
液体治疗的目的
补充血容量，维持心输出量，保障循环容量和组
织灌注（氧和养） 术中血液稀释，减少异体输血，节约血资源 避免血源性传染病 调节凝血功能，防止血栓形成及凝血障碍 提高胶体渗透压
液体治疗的分类
一、维持性液体治疗 • Maintenance fluid therapy 定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的
水、电解质及糖的供给
二、补偿性液体治疗
• replace fluid therapy (resuscitation)
定义：对失水病人给予的水、电解质的补给
围术期液体治疗如何选择？
麻醉期间的液体选择
晶体液
0.9% NaCI
胶体液
天然胶体
Albumin
血制品
Whole blood PRBC
Ringer`s lactate
液体治疗不当引发的病理生理改变
对免疫功能的影响：
创伤和手术可使免疫明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。
液体治疗不当引发的病理生理改变
等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而
高渗盐水的作用最弱。
胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜
新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点 • 万汶是羟乙基淀粉的最新产品。通过改良 的药理特性及α淀粉酶降解特性，使其对 血液流变学与止血功能的副面影响明显减 少。 • 主要理化特性：
•
• • • 浓度 6%万汶+0.9%氯化钠 平均分子量 130,000D(15KD-380KD) 取代级 0.4(0.38-0.45) 水结合力：21 ml/g
• 优点：效果好、影响小
• 缺点：价格、来源、疾病传播
羟乙基淀粉
• 明胶：4%琥珀明胶（牛体中提取，过敏，
半衰期 4h, 24小时经肾排出62% ）
• 羟乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）
：亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。 • 6%羟乙基淀粉：D200/0.5（HES）和 D130/0.4（万汶）
中性粒细胞活化及细胞水平损伤。
与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发
急性肺损伤。
目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。
液体治疗不当引发的病理生理改变
对凝血功能的影响： 研究结果表明，不恰当的输注人工合成 胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能 低下、干扰凝血机制。白蛋白液是目前对凝
将水加入血管内间隙
血管间隙
细胞外液
扩充总体水分 – 无 容量效应：扩容1L， 需要14L糖溶液
晶体液
血浆容量 20%
因钠不进入细胞 内，主要扩充细
血管外细胞 外液 80%
胞外液。扩容1L 约需要5L晶体液
胶体液
胶体液 →天然胶体（白蛋白） →人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） • 1g白蛋白可扩容约15ml（5%白蛋白1L可扩 容约750ml.？20%和25%）
万汶TM（Voluven)
• • • • • 与6%贺斯同样的容量效果 提高肾脏的清除率 对凝血功能无影响 更少血浆和组织蓄积 更加优化药物安全性
以传统羟乙基淀粉比较
能快速排泄的小分子更
少
万汶的临床治疗优势
重复给药无蓄积
组织蓄积少
体内平均分子量在肾阈
值以上 过大分子更少 快速的初始容量效力 快速经肾脏清除
峰值血浆容量效力为100%,
平台期4-6h 相应临床容量效应持续6h 以上
FP和FFP 含有血浆蛋白及除血小板外的所
有凝血因子（ Ⅴ和Ⅷ 因子）
用于急需补充血容量又需补充凝
血因子的病人
液体治疗不当引发的病理生理改变
代谢性酸中毒 病理生理改变： 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能； 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球 滤过率产生负面影响； 增加肺动脉压； 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃 肠道不适及呕吐发生率； 最大危害在于因认识不足，易将其与其他 病症混淆而延误治疗。
Na
Glu 0
0 50 0 0
渗透压
(mOsm/L)
pH 5.4
6.5 4.5 7.4
其他
生理盐水
乳酸林格 5%葡萄糖 勃脉力A 1/2NS 高渗盐
154
130 0 140 77 >500
0
4.0 0 5 0 0
308
273 253 294 154 >1000
乳酸盐=28
醋酸根=27
葡萄糖(自由水)
麻醉期间病人的容量 治疗与血液保护
正常情况时体液分布（以70kg计）
体液总量42L （占体重60%）
细胞内液（ICF） 28L（40%）
细胞外液（ECF） 14L（20%）
血液5L （其中血浆3L）
组织间液（IFV） 11L
何谓液体治疗?
液体治疗是临床上最常见的一种治疗
手段，其输注种类、量和速度皆因患
血功能产生负面影响最小的胶体液。
液体治疗的基本原则
• 临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需
人工胶体
Gelatin Dextran HES Woluven
FFP
Plasma proteins 凝血相关成份
（一）晶体液
真实溶液
跨半透膜自由分布 快速排除体外 扩充细胞外液：扩充血浆 约 4:1 血浆扩容远小于输入的容量 扩容作用时间有限（约90 min）
临床常用晶体液的成分及渗透压
K 溶液名称 (mmol/L) (mmol/L)
胶体液
(假设无毛细血管渗漏)
血浆容量 100%
血管外细胞 外液0%
500ml = 500+ ml 血浆容量
胶体液的特点
优点：
1) 扩容效果好；
缺点：
1) 影响凝血功能；
2) 扩容维持时间；
3) 很少引起外周组 织水肿；
2) 降低肾小球滤过；
3) 肺水肿（肺毛细血 管渗漏）； 4) 费用高；
血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点
避免病人水中毒
改善心输出量和全身血流量
改善微循环和血液—组织交换
改善临床效果
胶体液适应症
(1) 血容量严重不足补充治疗。
(2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。
(3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失
（以白蛋白为主）。
理想胶体液的特点
• • • • • • • 组织中无蓄积 血浆中无蓄积 不影响止血功能 不影响免疫系统功能 无传染性 无抗原性 无致敏原 • 不引起促炎反应 • 无毒性，致畸性与 致突变性 • 对诊断试验无影响 • 与其他药物相容性 好 • 耐受性好 • 消除完全