样板验收确认单

第1篇工程名称：_________项目工程地点：_________地区建设单位：_________有限公司施工单位：_________有限公司一、验收时间：____年____月____日二、验收人员：1. 建设单位：_________（职务）2. 施工单位：_________（职务）3. 监理单位：_________（职务）4. 设计单位：_________（职务）三、验收内容：1. 样板制作部位：_________（如：主体结构、装饰装修、屋面工程、机电安装工程等）2. 样板制作要求：（1）材料：符合设计要求和国家标准。

（2）工艺：按照施工规范和施工图进行施工。

（3）质量：符合质量验收标准。

3. 样板展示区平面布置：（1）主体结构：_________（如：柱、梁、板等）（2）装饰装修：_________（如：墙面、地面、顶面等）（3）屋面工程：_________（如：防水层、保温层等）（4）机电安装工程：_________（如：给排水、电气、通风等）（5）材料样品展示：_________（如：瓷砖、石材、木材等）四、验收结果：1. 样板制作符合设计要求和国家标准。

2. 样板制作工艺规范，施工质量良好。

3. 样板展示区布置合理，展示效果良好。

4. 材料样品展示齐全，质量合格。

五、验收结论：经现场检查，该工程施工样板制作符合设计要求和国家标准，施工质量良好，验收合格。

六、验收意见：1. 建设单位：_________（签字）2. 施工单位：_________（签字）3. 监理单位：_________（签字）4. 设计单位：_________（签字）七、其他事项：1. 施工单位应根据本次验收结果，对样板制作过程中存在的问题进行整改，确保后续施工质量。

2. 建设单位、施工单位、监理单位、设计单位应共同监督施工单位整改落实情况。

3. 本确认单一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、设计单位各执一份。

施工单位（盖章）：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：设计单位（盖章）：____年____月____日第2篇工程名称：________样板部位：________承包单位：________分包单位：________监理单位：________管理单位：________一、基本概况1. 工程名称：________2. 样板部位：________3. 承包单位：________4. 分包单位：________5. 监理单位：________6. 管理单位：________二、设计要求（由施工单位填写）1. 设计单位：________2. 设计人员：________3. 设计内容：________三、质量标准规范1. 质量标准：________2. 规范标准：________3. 基本要求：________四、参与验收人员1. 参与管理单位人员：________2. 参与监理单位人员：________3. 参与总包单位人员：________4. 参与分包单位人员：________五、验收意见1. 监理单位验收意见：（1）验收日期：____年__月__日（2）验收人员：________（3）验收结果：________2. 总包方验收意见：（1）验收日期：____年__月__日（2）验收人员：________（3）验收结果：________六、确认栏1. 总监（签字）：________2. 年月日：____年__月__日3. 现场代表（签字）：________4. 年月日：____年__月__日七、进度（由施工单位填写）1. 计划完成时间：____年__月__日2. 实际完成时间：____年__月__日八、备注1. 样板工程在施工过程中，应严格按照设计要求、质量标准和规范标准进行施工。

工程施工样板验收确认单项目名称：XXX工程项目施工单位：XXX施工公司业主单位：XXX业主单位施工单位在完成施工任务后，应当将工程进行验收，确认工程是否符合相关标准和要求。

为了保证工程的质量和安全，特制定此确认单，确认工程施工是否合格。

业主单位对工程进行验收后，若有不合格之处，应及时通知施工单位进行整改，直至工程完全符合要求。

一、工程基本信息1. 工程名称：XXX工程项目2. 工程地点：XXX地点3. 施工单位负责人：XXX（打印）4. 业主单位负责人：XXX（打印）5. 工程验收时间：XXXX年XX月XX日6. 工程验收人员：XXX、XXX、XXX二、施工质量验收项目1. 工程图纸规格是否符合要求2. 施工材料是否符合国家标准3. 现场施工是否符合工程质量验收标准4. 完工后的工程是否符合环保要求5. 工程建设是否符合相关规定6. 工程质量验收报告是否完整且真实有效三、施工安全验收项目1. 工程现场是否设置了明显的安全警示标识2. 施工人员是否穿着符合安全要求的工作服3. 工程现场是否设置了安全防护设施4. 工程材料的存放是否符合安全要求5. 施工是否按照相关安全要求进行操作6. 施工人员是否定期进行安全教育培训四、验收确认结果在进行工程验收后，业主单位应当根据实际情况对工程进行评定，确认工程是否达到验收标准。

如果工程存在不合格之处，应当与施工单位协商整改措施，并要求在规定时间内完成整改工作。

只有在工程符合所有验收标准后，方可确认验收合格。

五、签字确认1. 施工单位负责人（签字）：_____________ 时间：_____________2. 业主单位负责人（签字）：_____________ 时间：_____________本次工程施工验收确认单经双方同意后生效，如有争议，双方应协商解决。

感谢各位对工程施工的支持与配合，让我们共同努力，打造更加安全、高质量的工程项目。

施工样板确认单施工样板确认单项目名称：中海华山北片区A3地块施工单位：XXX申请验收日期：样板工程/工序名称：砌体及二次结构一、施工工艺流程：1.基层清理2.墙体放线3.止水台下剔凿4.止水台支模5.止水台浇筑6.止水台拆模7.砌块排版8.墙体砌筑9.构造柱过梁窗台压顶绑扎钢筋10.构造柱过梁窗台压顶支模11.构造柱过梁窗台压顶砼浇筑12.构造柱过梁窗台压顶拆模13.墙顶塞缝14.墙体挂网15.楼层清理二、质量标准、检查要点：1.墙面平整度：(0,8)2.墙面垂直度：(0,5)3.外门窗洞口尺寸：(-10,10)4.门窗框固定块：采用C20混凝土块、水泥砖或其他材料。

固定块宽度同墙厚，高度应与砌块同高或砌块高度的1/2且不为150～250mm，其余部位的中心距不大于600mm，且均匀分布。

5.现浇或预制窗台板：宽同墙厚，高度≥100mm，每边入墙内≥100mm（不足100mm通长设置），且不允许后浇。

6.现浇或预制构造柱：底部、顶部各预留4根钢筋，砼一次浇注至梁板底。

7.洞口（大于300mm）的过梁：同墙宽，入墙不少于250mm。

因平面限制，入墙小于150mm时，采镀锌钢丝网（网格≤15×15，直径≥0.7mm）或耐碱玻纤网（需放置与两层抹灰之间），基体搭接≥100mm。

8.线槽尺寸：暗配的导管埋设深度与建筑物、构筑物表面距离不应小于15mm；严禁水平开槽。

9.二次配管的抹面砂浆要求采用细石混凝土或者M10的砂浆，分两次收口。

三、注意事项：1.混砌2.灰缝缺陷：瞎缝、透缝、灰缝不密实。

3.二次结构缺陷：构造柱、窗台板、防水反坎等二次结构浇筑不密实，存在蜂窝、露筋、夹渣、开裂等质量缺陷。

施工单位项目经理：日期：监理单位XXX工程师：日期：审核意见：项目部审核意见：项目经理：日期：设计管理部审核意见：样板确认参与人员意见：合约管理部部门经理：日期：其它分包（后续）项目经理：日期：样板位置：25#楼二层注意事项：1.用植筋及现浇。

样板验收确认单
项目分期/区名称： 编号：
致：项目监理部
我方已根据合同及贵方要求完成了施工样板的施工，请会同有关单位验收并确认。
附：1、集中展示区平面布置图 2、专项工艺样板图 3、自检资料 4、隐蔽工程验收记录
5、专项技术交底。
施工单位（章）： 项目经理： 日 期：
项目监理部
验收意见：
经验收：是否符合工艺样板标准要求，是否同意按照该样板实施执行。
专业监理工程师：
监理部总监（代表）签章： 日期：
项目部
验收意见：
同意/不同意
专业工程师：
项目负责人： 日期：
工程管理部
验收意见：
同意/不同意
部门负责人： 日期：
设计管理部
验收意见：
同意/不同意
部门负责人： 日期：
成本管理部
验收意见：
同意/不同意
部门负责人： 日期：
说明： 1、涉及建筑、景观、装饰效果的，设计管理部门需参加验收确认。
2、如工艺节点涉及单位、项目监理部、项目部、其他部门各一份。

监理单位意见：经检查工程样板，同意按照样板标准，组织大面积施工。
监理单位（章）
总监理工程师签字见：
需会签部门：□成本合约□设计开发 □营销管理 □其他
成本合约意见
设计开发意见
营销管理意见
验收结论：
档案管理员： 归档日期： （盖章）
注：本表用于现场施工样板（砌墙、抹灰、外保温、外饰面、屋面、地暖、线盒、配电箱等）确认，本表一式四份，由施工单位、监理及业主保存。
西美地产
施工工艺样板确认单
XMDC-GC03-B01
存档编号：
工程项目名称
施工单位
样板名称
样板部位
验收时间
使用材料材质
施工要求与质量标准：
现场实际效果与质量表现(过程照片 见附页)
施工单位意见：我方已按照规范及图纸要求，完成工程样板，经自检合格，申请后续大面积施工。
施工单位（章）
项目经理签字：
日期：

验收时间：年月日存档编号：
验收时间：年月日存档编号：
验收时间：年月日存档编号：
验收时间：年月日存档编号：
验收时间：年月日存档编号：
验收时间：年月日存档编号：
验收时间：年月日存档编号：
验收时间：年月日存档编号：
施工单位负责人：监理工程师：项目工程部负责人：
附表九
施工样板验收与确认表
验收时间：年月日存档编号：
施工单位负责人：监理工程师：项目工程部负责人：
附表十
施工样板验收与确认表
验收时间：年月日存档编号：
施工单位负责人：监理工程师：片区负责人：项目工程部负责人：
验收时间：年月日存档编号：
施工单位负责人：监理工程师：项目工程部负责人：
验收时间：年月日存档编号：
施工单位负责人：监理工程师：项目工程部负责人：
验收时间：年月日存档编号：
施工单位负责人：监理工程师：项目工程部负责人：
验收时间：年月日存档编号：
施工单位负责人：监理工程师：片区负责人：项目工程部负责人：。

注：
1、此表适用于工程施工样板验收确认；
2、重要分部分项工程及关键工序样板需附照片；
3、本样板验收确认只做为样板工艺及选型验收，不作为变更及签证依据，未按合同要求实施样板确认，甲方有权拒绝工程付款办理；
4、此表由建设单位发起、跟踪签字和保存，此表一式三份建设方、监理方、施工各留一份；
工程样板验收确认表（附表）
样板名称
参与人
注： 1、此表适用于此表适用于需要附照片工程施工样板验收确认，照片要求清晰满框。
2、此表为内控表格，与工程样板验收确认表装订一起。
工程样板验收确认表
编号：年 月 日
工程名称
施工单位
样板名称
样板部位
样板等级
勾选★□，★★□，★★★□
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ附件数量
样板工程内容
施工单位意见
监理单位意见
建设单位意见
城市公司
现场专业工程师：
项目经理： 项目总：
工程合约条线：
设计条线：
营销条线：
品管委执行组长：
事业部
品管委：
备注
验收请签署意见，如有后续需要解决的技术问题，请描述清楚，如是否需要公司发变更等

工程验收单
工程名称
工作内容
承包范围
建设单位
施工单位
建筑面积合同Βιβλιοθήκη 款开工日期竣工日期
验收日期
竣工验收意见
建设单位意见
监理单位意见
本工程无监理
施工单位意见
验收结论
建设单位签章
监理单位签章
本工程无监理
施工单位签章
工程量确认单
工程名称
工作内容
承包范围
建设单位
施工单位
建筑面积
合同价款
开工日期
竣工日期
验收日期
双方确认的最终工作量
施工面积：
计算式：
附图：
建设单位签章
2018年3月29日
监理单位签章
本工程无监理
施工单位签章
2018年3月29日

成本部意见
签署人各持封样清单一份。存档人：
材质
物理性质
外观式样
安装（施工）方式
提供厂家
生产周期
封样时间
产品封样清单
监理单位意见
供应商意见
项目经理部意见
设计部意见
工程管理部意见
成本部意见
签署人各持封样单一份存档人：
样板材料封样清单
表3
项目
封样日期
序号
材料名称
型号规格
数量
材质
颜色
品牌
产地
监理单位意见
供应商（施工单位意见
项目经理部签字
设计部签字
工程管理部签字
施工单位样板确认验收单
表1
工程名称
பைடு நூலகம்样板名称
使用部位
样板数量
使用材料、材质
质
量
特
征
外观式样（附件）
安装施工方式
监理单位意见
供应商
（施工单位）意见
项目经理部意见
设计部意见
工程管理部意见
成本部意见
签署人各持封样单一份存档人：
材料样板封样单（样单）
表2
工程名称
材料名称
使用部位
数量
价格
单位价格
元/平米
总价格
元

数码照片（可附后）：
综合验收意见
□不符合设计与规范要求，需返工整改后重新验收
□符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工
□符合设计图纸，但有变更并由甲方设计部下发书面变更通知
□整改/变更意见：
验收签认
施工单位
监理单位
工程部
设计研发中心
其他参加部门
1.样板验收由项目工程部组织，其他参加部门详见《工程（材料/设备）样板验收配合工作表》。
2材料的准用证、出厂证明、及检测中心出示的检测报告应作为本清单的附件，否则不得封样。
3本确认单经签字盖章后原件两份，设备、材料样板上粘贴一份，存档人保存一份。其余参加签署人可各持复印件一份。
4.合格项打“√”不合格项打“Ⅹ”涉及不到的项目打“—”
施工
工程名称
施工单位
样板施工部位
样板名称
现浇过梁
施工样板
质量标准：（工程部填写）
1、当过梁受平面限制入墙长度不足150mm时，采用植筋及现浇的方式进行施工；
2、模板加固方式无破坏墙体的现象；
3、ห้องสมุดไป่ตู้板施工规范，无漏筋隐患，截面尺寸无偏差；
4、混凝土成型观感较好，无麻面、孔洞，开裂、破损现象。
验收中发现的问题：

（六）管道防腐和保温
1、管道防腐：给水管道铺设与安装的防腐均应按设汁要求及国家验收规范施工，所有型钢支架及管道镀锌层破坏处和外露丝扣要补刷防锈漆。
2、管道保温：给水管道明装暗装的保温有三种形式：管道防冻保温、管道防热损失保温、管道防结露保温。其保温材质及厚度均按设计要求，质量达到国家验收规范标准。过门厅支管防结露保温一般采用PEF板10mm厚缠绕，两端及中间用镀锌铅丝绑扎，外壁包裹塑料带。
公称直径（mm）
25
32
40
50
65
80
100
125
150
保温管中心（mm）
150
150
150
180
180
200
210
220
240
不保温管中心（mm）
100
100
120
120
140
140
160
160
180
安装时一般从总进入口开始操作，设计要求沥青防腐或加强防腐时，应在预制后、安装前做防腐。入户管应有2‰坡度，坡向水表井。把预制完的管道运到安装部位按编号依次排开。安装前清扫管膛，丝扣连接管道抹上铅油缠好麻，用管钳按编号依次上紧，丝扣外露2至3扣，安装后找直找正，复核甩囗的位置、方向及变径无误。清出麻头，所有管口要加好临时丝堵。热水管道的穿墙处均按设计要求加套管及固定支架，安装伸缩器按规定做预拉伸，待管道固定卡件安装完毕后，除去预拉伸的支撑物，调整好坡度，翻身处高点要有放风，底点有泄水装置。埋地干管在回填土前进行预检、单项强度试压、评定，并做隐蔽验收，填写隐检记录。埋地干管不得有活接头，埋地管道回填土时，采取保护措施。
2、立管明装：每层从上至下统一吊线安装卡件，将预制好的立管按编号分层排开，顺序安装，对好调直时的印记，丝扣外露2至3扣，清除麻头，校核预留甩囗的高度、方向是否正确。外露丝扣和镀锌层破损处刷防锈漆。支管甩口处均加临时丝堵。立管截门安装朝向应便于操作和维修。安装后用线坠吊直找正，配合土建堵好楼板洞。

建筑工程样板确认单
记录编号：
工程名称
施工单位
施工部位及名称
施工时间
年月日
施工样板
质量标准及实测实量数量：
存在问题：
样板照片：
综合பைடு நூலகம்收意见
□不符合设计与规范要求，需返工整改
□符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工
□符合设计图纸，但有变更并由甲方设计部下发书面变更通知
□整改/变更意见：
验收签认
施工单位
监理单位
建设单位
注：样板验收由监理项目部组织，要求对户型砌筑、装修、防水、门窗、抹灰、地墙砖铺贴、水电暖通安装必须先做样板，经各方验收后才可大面积施工。

室外展示样板样板确认单
表-05
节点、工序样板确认单
1.根据施工进度计划，编制样板制作计划，考虑提前量。

2.第一步：方案确认。

首先进行方案确认工作。

包括施工工艺、质量标准、注意事项等（关键是要有针对
性，抓住重点和容易出现问题的部分）。

经施工、监理、甲方同意后再做样板。

监理和项目部应进行认真、仔细的审核。

3.第二步：样板确认。

施工单位在样板制作过程中应请监理进行旁站监理，监理应作好必要的检查或记录
等工作。

4.第三步：样板交底。

样板经三方确认后，由工程专业对施工单位技术负责人进行交底，进行专业分包的
工程，总包和专业施工单位技术负责人均应参加交底。

施工单位负责人再对施工人员进行交底。

5.以上工作完成后方可大面积开展。

6.结构、砌筑、粉刷、精装修、屋面等工艺样板均使用此表单。

表-06
（毛坯/精装修）交付样板房联合验收表。

通用施工样板确认表验收时间：2020年来自日文件编号：工程项目名称
施工样板名称
施工部位
施工单位
使用材料、材质
施工要求与质量标准
现场实际效果与质量表现（附文件或照片）
验收结论
□合格□不合格，重做原因：
验收签认
施工单位
监理单位
项目经理部
复检签认
施工单位
监理单位
项目经理部
注：1、必须执行施工样板的关键工序有：砌体、内外墙抹灰、防水、屋面结构试水与找平、涂料、窗框塞缝、围墙基础等；2、甲方项目部参与户型样板验收人员需包括土建、水、电专业工程师；3、上述关键工序的施工样板只有经过甲方、监理的联合验收合格并签字确认后，才能进行隐蔽或大面积施工，否则甲方有权予以3000~5000元/次的违约索赔或对该部分工程量不予计取。