缺血性脑血管病溶栓规范

脑梗塞溶栓评估标准引言概述：脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，其发生率和致残率都相当高。

溶栓治疗是一种常用的治疗方法，可以有效恢复梗塞区脑组织的血流，减少神经功能损伤。

然而，溶栓治疗并非对所有患者都适合，需要根据一定的评估标准来确定患者是否适合进行溶栓治疗。

本文将详细介绍脑梗塞溶栓评估标准的内容。

正文内容：1. 患者的时间窗口评估1.1 症状持续时间评估：溶栓治疗的时间窗口通常是发病后3至4.5小时内。

因此，评估患者的症状持续时间是非常重要的。

症状持续时间超过4.5小时的患者通常不适合进行溶栓治疗。

1.2 病因评估：某些病因导致的脑梗塞，如心源性脑梗塞、出血性脑梗塞等，其溶栓治疗的时间窗口可能会有所不同。

因此，在评估患者是否适合进行溶栓治疗时，需要考虑病因的影响。

2. 影像学评估2.1 脑卒中类型评估：脑梗塞可分为缺血性和出血性两种类型。

溶栓治疗主要适合于缺血性脑梗塞，因此需要进行影像学评估，明确脑梗塞的类型。

2.2 梗塞范围评估：梗塞范围的评估可以通过颅脑CT或者MRI进行。

梗塞范围过大的患者可能不适合进行溶栓治疗，因为溶栓治疗可能导致出血性并发症。

3. 患者的临床特征评估3.1 年龄评估：年龄是影响溶栓治疗效果的一个重要因素。

普通来说，年龄较大的患者可能不适合进行溶栓治疗，因为他们的血管病变情况较为严重。

3.2 基础疾病评估：患有一些基础疾病的患者，如高血压、糖尿病等，可能不适合进行溶栓治疗，因为这些疾病可能增加出血的风险。

3.3 患者的神经功能评估：溶栓治疗可能会导致出血性并发症，因此需要评估患者的神经功能状态，判断患者是否能够承受溶栓治疗带来的风险。

4. 患者的实验室检查评估4.1 凝血功能评估：溶栓治疗可能会导致出血的风险增加，因此需要评估患者的凝血功能，确保溶栓治疗的安全性。

4.2 肝肾功能评估：肝肾功能不全的患者可能不适合进行溶栓治疗，因为药物代谢和排泄功能受损可能导致药物积聚，增加出血的风险。

急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。

快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。

急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。

最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。

规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。

为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。

应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。

2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。

选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。

除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。

对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。

提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。

出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。

尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。

做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。

动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。

《中国血栓性疾病防治指南》缺血性卒中（IS）的抗栓治疗缺血性卒中（IS）是最常见的脑血管病类型｡在IS和TIA中，“A-S-A”管理（即降压、他汀、抗栓）仍然是二级预防的三大基石。

其中，抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，在临床中，我们不能仅仅关注抗血小板治疗，同时还要关注以华法林为主的抗凝治疗。

研究结果显示，上述三大管理措施可以降低更多的死亡或残疾风险。

其中，抗血小板治疗对于死亡或残疾风险的降低效果尤为明显。

急性IS 的处理应强调早期诊断､早期治疗､早期康复和早期预防复发｡在临床实践中,医师应参考指南原则并结合患者具体病情给予个体化治疗｡I S急性期抗栓治疗1、静脉溶栓【推荐意见】对IS 发病≤3 h的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选患者,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1A】｡对IS 发病3 ~4.5 h 内的患者,应按照适应证和禁忌证严格筛选,推荐尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗【1B】｡如没有条件使用rt-PA,且发病≤6 h,可参照适应证和禁忌证严格筛选,考虑静脉给予尿激酶【2B】｡不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物【1C】｡溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,推荐推迟到溶栓24 h 后开始【1B】｡【推荐意见说明】溶栓使用前应严格掌握适应证和禁忌证, 溶栓方法： rt-PA 0.9 mg/kg （≤90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min 内静脉推注，其余持续滴注1 h；尿激酶100 ~150 万U，溶于生理盐水100 ~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24 h 内应严密监护患者｡2、血管内治疗【推荐意见】静脉溶栓是血管再通的首选方法｡即使正在考虑血管内治疗，符合静脉rt-PA 治疗指征的患者也应接受静脉rt-PA治疗｡静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误【1A】｡对于大血管闭塞的IS 患者，使用静脉溶栓联合动脉溶栓治疗方法可能是合理的【2B】｡对满足下列所有标准者,应当进行可回收机械取栓术【1A】：①卒中前改良Rankin 量表（mRS）评分为0 ~1 分；②颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞所致卒中；③年龄≥18 岁；④美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6；⑤Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECTS）评分≥6；⑥症状出现≤6 h 可以开始治疗（腹股沟穿刺）｡对于发病≤6 h 的以下患者,虽然获益仍不确定,但进行可回收机械取栓术可能是合理的【2B】：①大脑中动脉M2､M3 段闭塞；②卒中前mRS 评分>1,ASPECTS 评分<6 或NIHSS 评分<6 的颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞者.虽然获益尚不确定,对发病≤6 h 的大脑前动脉､椎动脉､基底动脉､大脑后动脉闭塞者,进行可回收机械取栓术可能是合理的【2C】｡距最后正常状态6 ~16 h 的前循环大血管闭塞患者，符合DAWN 或DEFUSE-3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓术【1A】｡距最后正常状态16 ~24 h的前循环大血管闭塞者，符合DAWN 研究的其他标准,可考虑进行机械取栓术【2B】｡发病≤6 h的大脑中动脉供血区的急性IS,当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时,可严格筛选患者后实施动脉溶栓【1B】｡【推荐意见说明】mRS 评分：评估卒中后功能残疾程度｡NIHSS 评分：评估神经功能缺损｡ASPECTS评分：评估脑梗死体积｡3、抗血小板治疗【推荐意见】不符合溶栓适应证且无禁忌证的IS 患者,推荐在发病后尽早给予阿司匹林150 ~300 mg/d【1A】｡溶栓治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后开始使用阿司匹林等抗血小板药物【1B】｡对不能耐受阿司匹林者,建议选用氯吡格雷等抗血小板治疗【2C】｡4、抗凝治疗【推荐意见】对大多数急性IS患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗【1A】｡溶栓后需抗凝治疗者,推荐在溶栓结束24 h 后使用抗凝剂【1B】｡凝血酶抑制剂治疗急性IS 的有效性尚待更多研究进一步证实,这些药物只建议在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用【2B】｡5、降纤治疗【推荐意见】对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者,建议选用降纤治疗【2B】｡IS二级预防抗栓治疗IS 主要包括非心源性和心源性两大类,复发风险高,卒中后应尽早开始二级预防,有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段｡1、非心源性【推荐意见】对非心源性栓塞性IS 或短暂性脑缺血发作（TIA）,建议给予口服抗血小板药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生【1A】｡建议首选阿司匹林（50 ~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗【2B】｡发病≤24 h, 具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA 或轻型IS（NIHSS 评分≤3 分）,推荐尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d【1A】｡推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡发病≤30 d伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70% ~99%）的IS 或TIA,建议尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d【2B】｡此后推荐单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防的一线用药【1A】｡伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的IS 或TIA,建议抗血小板及他汀类药物治疗【2B】｡非心源性栓塞性IS 或TIA,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【1A】｡【推荐意见说明】阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75 ~150 mg/d｡阿司匹林（25 mg）联合缓释型双嘧达莫（200 mg）或西洛他唑（100 mg）,2 次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗方案｡抗血小板药应综合患者危险因素､费用､耐受性和其他临床特性个体化选用｡2、伴房颤的IS【推荐意见】对伴有房颤（包括阵发性房颤）的IS 或TIA,推荐适当剂量华法林口服抗凝,预防血栓栓塞事件再发,维持INR 在2.0 ~3.0【1A】｡伴有房颤的IS 或TIA,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择抗凝时机｡建议出现神经功能症状≤14 d 给予抗凝治疗预防脑卒中复发,对于出血风险低的患者,应适当延长抗凝时机【2B】｡伴有房颤的IS 或TIA 患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗【1A】｡也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗【2B】｡【推荐意见说明】DOACs 可作为华法林的替代药物,目前国内已经获得批准的DOACs 包括达比加群酯和利伐沙班,药物选择应考虑患者个体化因素｡3、其他心源性IS【推荐意见】伴有急性心肌梗死的IS 或TIA,影像学检查发现左室附壁血栓形成,建议华法林抗凝治疗≥3 个月【2B】；如无左室附壁血栓形成,但前室壁无运动或异常运动,建议给予华法林抗凝3 个月【2B】｡有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的IS 或TIA,建议口服华法林抗凝治疗【2B】｡已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生IS 或TIA 后,不建议常规联用抗血小板治疗【2C】；但足量华法林治疗过程中仍出现IS 或TIA时,建议加用阿司匹林抗血小板治疗【2B】｡不伴有非风湿性二尖瓣性房颤或其他瓣膜病变（局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等）的IS 或TIA,建议抗血小板治疗【2B】｡植入人工心脏瓣膜的IS 或TIA,建议长期华法林抗凝治疗【2B】｡已植入人工心脏瓣膜者,既往有IS 或TIA 史,若出血风险低,建议在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林【2B】｡。

成都市第三人民医院神经内科急性脑梗死的规范化溶栓治疗（注：下文中凡引用《中国脑血管病防治指南》的内容，均以加粗字体及下划线表示。

）一、颈动脉系统急性脑梗死的溶栓治疗方案1．溶栓入选标准：(1)、年龄18—75岁；(2)、临床表现为急性缺血性卒中，症状持续> 30分钟，但在6小时以内，治疗前无明显改善；(3)、治疗前脑CT已排除颅内出血，且无明显的责任病灶的梗死低密度改变；(4)、无昏睡、昏迷等严重意识障碍，(5)、卒中引起可评估的神经缺损，如语言、认知、运动障碍（面瘫及明显偏瘫，肌力0一Ⅲ级，若为轻瘫，则需同时伴有面瘫或/和失语等症状）；(6)、卒中引起可评估的神经缺损评分，NIHSS评分7～22分；(7)、患者或家属签署溶栓治疗知情同意书。

(8)、溶栓治疗应尽早进行，最好在3小时以内，争取在6小时内，超过6小时但在9小时内的病例，如多模式影像学支持尚有缺血半暗带存在，也可考虑溶栓，（进展性卒中，以病情加重时的时间为起点开始计算，不以最初发病时间为起点计算）；注：如患者就诊治时，发病时间已超过3小时，但尚在9小时内，其入选标准除符合上述标准外，还需满足下列多模式影像检查的条件：①、累及半球的CTP或PWI异常灌注区域最大直径＞2cm；②、CTP/CTA-SI或PWI/DWI不匹配区域≥20%；③、CTA显示大血管TICI分级为0级或1级；2．溶栓排除标准：(1)、溶栓治疗之前，临床表现已出现明显改善；(2)、轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调和构音不清及肢体轻瘫；(3)、近6个月有脑出血或蛛网膜下腔出血史；近3个月有脑梗死史(但无明显肢体瘫痪等表现的腔隙性脑梗死不受影响)；(4)、近6个月内患有出血性疾病或有出血倾向的，如消化道出血、糖尿病性出血性视网膜炎等；(5)、近3个月内急性心肌梗死、感染性心内膜炎、心包炎、心肌炎等；(6)、近6周内外科手术、严重创伤、器官活检及妊娠、分娩、哺乳期；(7)、颅内动脉瘤；动静脉畸形；颅内肿瘤；颅内、脊柱手术者；(8)、卒中发作时有癫痫发作(9)、发病前48小时内应用肝素等抗凝治疗，且aPTT超出正常值上限或/和INR INR＞1.5；(10)、严重心、肺、肾或肝功能不全，恶性肿瘤，(11)、未控制的血压，未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg；或是指收缩压＜100mmHg，疑为血液动力学机制所致的脑梗死者；（12）、血小板计数＜100000／mm3（13）、血糖＜2.7mmol／L或＞22.2mmol／L；（14）、对溶栓剂成分或其他组成成分过敏。

2023急性缺血性卒中静脉溶栓治疗进展急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带。

1995年的NINDS研究奠定了重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗AIS的基石。

大量临床实践与实验研究证实了静脉溶栓能够挽救缺血半暗带,减轻AIS患者神经功能缺损，改善预后。

随着国际和国内AIS再灌注治疗相关临床研究不断深入陆续增添了新的循证医学证据。

超时间窗静脉溶栓静脉溶栓应用时限导致受众有限，但超时间窗血管开通获益可能性下降，且出血风险增加。

经过不断的探索，发现通过严格的影像学筛选，超时间窗患者也可从静脉溶栓或血管内治疗中获益。

2018年《新英格兰医学杂志游艮道对于颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞6~24h的患者，根据DAWN研究和DEFUSE3研究的入选标准可以进行介入治疗。

侧支循环是到院缺血核心体积和到院24h内缺血核心增长速率的独立影响因素。

不同侧支循环模式导致缺血核心增长速率的差异，即使在超过48h后依然在持续。

且再灌注后不良预后独立预测因子中，高美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、低A1berta 卒中项目早期CT评分（ASPECTS\症状性颅内出血、无错配均与侧支循环状态密切相关。

缺血半暗带在良好侧支循环支持下,多达50%的大血管闭塞患者的梗死核心缓慢增大。

因此，EXTEND研究人员假设，用药物进行血运重建与机械血运重建在再灌注和功能结果上可能具有一致性。

选择梗死灶较小、半暗带较大的患者,药物溶栓可以像机械溶栓一样在晚时间窗进行。

2019年EXTEND研究证实:经多模影像筛选发病4.5~9h的患者可从静脉溶栓中获益。

WAKE-UP研究证实：满足DWI-F1AI R不匹配的醒后卒中患者可从溶栓中获益。

由于WAKE-UP临床研究结果的发表，EXTEND研究被提前终止。

但WAKE-UP不同于EXTEND研究,针对的是那些可能有机会在标准时间窗内溶栓的患者和没有使用半暗带影像指导的患者。

急性缺血性脑梗死4.5小时内静脉溶栓治疗临床路径（2020年版）一、适用对象第一诊断为急性缺血性脑梗死（ICD-10：I63）。

4.5小时内采取静脉溶栓治疗（ICD-9-CM-3：99.10）二、诊断依据根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015；48：246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 头部CT/MRI排除脑出血。

三、治疗方案选择《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015；48：246-257）四、标准住院天数≤7天五、进入路径标准1. 第一诊断必须符合急性缺血性脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院检查项目（一）必需检查的项目：1.三大常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）2.12导联心电图；3.头部CT。

（二）根据患者情况可选择检查项目：1. 胸部X线平片、头颅磁共振血管造影（MRA）、头颈CT 血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）、数字减影血管造影（DSA）；2. 经颅多普勒超声（TCD）及发泡试验、颈部动脉血管超声、心脏彩超、超声心动图、动态心电监测、腹部B超；3.自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等；4.红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。

七、选择用药根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，结合患者具体情况选择治疗药物。

ais静脉溶栓金标准
静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的一种重要方法，其金标准主要包括以下几个方面：
1. 适应证：患者需符合一定的适应证，包括年龄在18岁及以上，有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状，症状出现时间小于3小时，以及患者或家属签署知情同意书等。

2. 禁忌证：如有明确禁忌证，如活动性内出血、颅内出血病史、颅内肿瘤、脑疝等，则不能进行静脉溶栓治疗。

3. 最佳时间窗：静脉溶栓的最佳时间窗通常为症状出现后3小时内。

全球权威指南一致推荐轻型致残性卒中患者使用阿替普酶静脉溶栓小时内，大血管闭塞患者，静脉溶栓是不可跳过的步骤醒后卒中的患者，可从静脉溶栓中获益。

4. 溶栓药物：目前常用的溶栓药物有阿替普酶和尿激酶等。

阿替普酶的疗效和安全性在多个临床试验中得到证实，是全球急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的首选药物。

5. 监测和评估：在静脉溶栓过程中，应密切监测患者的生命体征、神经系统状况和病情变化，及时评估溶栓效果和安全性。

如出现异常情况，应及时处理并调整治疗方案。

6. 综合治疗：静脉溶栓治疗并非孤立存在的治疗方法，需要结合其他治疗方法进行综合治疗，如抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗，以及康复治疗等。

总之，静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的金标准是一个综合性的标准，需要综合考虑患者的病情、适应证、禁忌证、时间窗、溶栓药物、监测和评估以及综合治疗等多个方面。

只有在符合金标准的前提下，才能确保治疗效果和患者的安全。