压力性损伤伤口评估

邻水县中医医院

已患压力性损伤评估与护理措施表

科室： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄：

入院日期： 填表日期： 诊断：

部 位 范 围 分 期 评估日期动态/转归 评估日期

动态/转归 评估日期

动态/转归 评估日期

动态/转归 评估日期

动态/转归

护

理

措

施 健康指导：预防压力性损伤健康教育、床头卡插入风险标识，鼓励患者活动 √

保持床单衣服清洁、平整；患者皮肤清洁和舒适 √

勤检查，定时翻身或转换支撑点 √

给予减压器具（如枕头、水垫、足垫等），给予充气垫床 √

加强营养，采取适当的营养支持措施 √

减压敷料：局部粘透明或泡沫敷料 /

脊髓损伤患者可使用肌肉电刺激 √

床头抬高不超过30度，不超过30分钟（病情、治疗需要除外） √

其他：

皮肤情况告知患者/家属签名

责任护士签字

护士长/责任组长签字

压力性损伤/造口护理质量委员会会诊情况 会诊意见：

签名： 日期：

患者结果 □出院 □转科 □死亡 签名： 日期：

备注：1.压力性损伤范围：长×宽×深（cm）； 2.分期：A.1期；B.2期；C.3期；D.4期；E.深部组织损伤期；F.不可分期；H.黏膜压力性损伤；I.医疗器械相关性压力性损伤 3.动态/转归：痊愈、好转、未愈、加重、新增 4.评估频次：根据换药情况记录。

1 2013年4月第1次修订

2016年3月第2次修订 十五、压力性损伤风险评估与报告制度

1．危重、长期卧床、活动受限、带入压力性损伤等病人，应及时、动态地进行压力性损伤风险评估，若压力性损伤风险评估分值≤12分需要填写《压力性损伤上报监控记录单》。

2．《压力性损伤上报监控记录单》在24小时内上报护理部，由护理部通知伤口造口护理会诊小组实施监控。

3．加强压力性损伤预报病人的基础护理，并纳入重点护理和监控，每班护士认真落实预防措施，并在护理记录中记录，护士长每周有监控记录。

4．院护理质控组收到《压力性损伤上报监控记录单》，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。

5．由于病情所致，护理人员对病人做了大量护理工作，病人仍然发生压力性损伤，成为“难免压力性损伤”，病区护士长应及时填报压力性损伤报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压力性损伤”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。

6．每月护士长在护士长手册工作小结中对预防、发生、治疗压力性损伤情况进行登记分析。

压力性皮肤损伤的评估依据

患有了压力性皮肤损伤的危害很大，因此一旦发现了患病就需要及时的进行处理，最重要的是要做好压力性损伤的评估工作。如果长期呆在干燥的环境当中，一定要补充室内的水份，可以在室内养一些绿色的植物，通过光合作用给室内带来水份。

压力性皮肤损伤的患者要适当的进行体位的变化，可以采用侧卧位、平卧位、俯卧位等，病情严重的压力性皮肤损伤患者是不宜翻身的。对于压力性皮肤损伤的处理要注意营养的评估，一定要少吃刺激性的食物，多喝水、以清淡的食物为主。

压力性皮肤损伤的患者会导致身体分泌过多的肾上腺素，从而会使营养物质传输变得缓慢，因此压力性皮肤损伤的患者一定要多多进行患处的按摩，要格外注意患处的防寒与保暖情况，室内也要注意通风。

压力性皮肤损伤位于骨隆的突出处，最主要的表现就是完整皮肤的开放性溃疡，而且还会伴有疼痛的感觉出现。引发压力性皮肤损伤的原因是由于长期存在的压力或者压力联合剪切而导致的。

患有压力性皮肤损伤通常会有红斑的情况出现，如果用手按压，红斑是不会消失的。部分压力性皮肤损伤患者的皮肤真皮层会出现损伤，伴随着真皮层暴露。严重的压力性皮肤损伤患者的患处可见肉芽组织、脂肪和边缘内卷。

使用用于诊断或者治疗的医疗器械也会引发压力性皮肤损伤，虽然目前这个疾病出现的机率很高，但是在临床上该疾病还存在着评估不够重视、护理人员以及患者的家属护理不当、评估后未制定护理计划以及有计划并未实施等问题，因此要加强对于该疾病的宣传与教育。

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专业资料整理 2013年4月第1次修订 2016年3月第2次修订

十五、压力性损伤风险评估与报告制度 2016年5月执行

1．危重、长期卧床、活动受限、带入压力性损伤等病人，应及时、动态地进行压力性 损伤风险评估，若压力性损伤风险评估分值

2．《压力性损伤上报监控记录单》

≤12分需要填写《压力性损伤上报监控记录单》

在24小时内上报护理部， 由护理部通知伤口造口护 。

理会诊小组实施监控。

3．加强压力性损伤预报病人的基础护理，并纳入重点护理和监控，每班护士认真落实预防措施，并在护理记录中记录，护士长每周有监控记录。

4．院护理质控组收到《压力性损伤上报监控记录单》 ，须亲临病房，了解情况，指导和 督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。

5．由于病情所致，护理人员对病人做了大量护理工作，病人仍然发生压力性损伤，成

为“难免压力性损伤”，病区护士长应及时填报压力性损伤报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压力性损伤”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。

6．每月护士长在护士长手册工作小结中对预防、发生、治疗压力性损伤情况进行登记分析。