压力性损伤

压力性损伤分类

分类 分期 解释

压力性损伤分期 1期

压力性损伤 皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，在深色皮肤表现可能不同。指压变白的红斑或者感觉、温度或硬度改变可能早于皮肤可视性变化。其中，皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变，它们可能提示深部组织压力性损伤。

2期

压力性损伤 部分皮层缺损伴真皮层外露。创基是有活性的、粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织没有外露，也没有肉芽组织、腐肉或焦痂。此期损伤通常是由于局部不良的微环境、骨盆和足跟部位皮肤受到剪切力所致。此期压力性损伤不能用于描述失禁性皮炎，皮肤皱褶处皮炎等潮湿环境相关性皮肤损伤、医用胶黏剂相关性皮肤损伤或皮肤裂伤、烧伤、擦伤等创伤性创面。

3期

压力性损伤 皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。组织损伤的深度因解剖部位而异，脂肪组织丰富的部位可能创面会更深。可能会出现潜行腔隙和窦道，没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和( 或) 骨的外露。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。

4期

压力性损伤 全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。通常伴有创缘内卷、潜行腔隙和( 或) 窦道。溃疡深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。

不可分期的

压力性损伤 虽然有全层皮肤和组织缺损，但是由于局部有腐肉和( 或) 焦痂覆盖，缺损程度难以确定，如果去除了腐肉和( 或) 焦痂，就能明确是 3 期或是 4 期压力性损伤。足跟或缺血肢体的稳定焦痂( 干燥、黏附紧密、完整、无红斑或波动感) 不应该软化或去除。

深部组织损伤的压力性损伤 皮肤完整或不完整，局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色、紫色，或表皮分离后可见黑色创基或充血的水疱。疼痛和温度改变往往早于皮肤颜色变化。深色皮肤的颜色改变可能会有所不同。此种损伤是由于骨骼-肌肉交界面受到强烈和( 或) 持续的压力和剪切力所致，其可迅速进展并暴露组织损伤的实际程度，也可能溶解吸收而不出现组织缺损。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层组织，那么就是皮肤全层的压力性损伤( 不可分期、3

压力性损伤概念：原称压疮，压力性溃疡，是指发生在皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，或皮肤与医疗设备接触处。医疗器械相关压力性损伤黏膜压力性损伤损伤机制压力（最主要的原因）受压发生2h以上，则发生不可逆损伤剪切力与卧位有密切关系摩擦力直接因素发生危险的评估危险因素活动受限活动障碍是发生压力性损伤的独立危险因素意识状态改变或感觉障碍营养不良或水代谢紊乱局部潮湿或排泄物的刺激体温升高应用矫形器械药物影响全身缺氧量表评估Braden量表（6~23分）15~18轻度危险12~14中度危险＜12高度危险Norton量表（5~20分）＜14有发生压力性损伤的危险分值越低，发生压力性损伤的危险性就越高高危人群老年人瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者肥胖者意识不清、昏迷和服用镇静剂的患者水肿、发热、疼痛、瘫痪、大小便失禁患者因医疗护理措施限制活动者使用和皮肤、黏膜紧密接触的医疗器械的患者易发部位平卧位枕部、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟、足趾部侧卧位耳郭、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、足跟及内外踝处俯卧位面颊、耳郭部、肩部、女性乳房、男性生殖器、肋缘突出部、髂前上棘、膝部、足趾部坐位坐骨结节处骶尾部最多见多在受压、缺乏脂肪组织保护、无肌肉组织包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤褶皱预防关键在于及早发现和消除危险因素七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班压力性损伤风险评估定期翻身保护皮肤，避免局部组织长期受压保持皮肤清洁，避免局部刺激避免使用肥皂、含乙醇的清洁用品促进皮肤血液循环温水擦浴、按摩改善机体营养状况健康教育分期及临床表现1期压力性损伤（淤血红润期）特点：损伤在表皮表现：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，可伴疼痛，发硬。2期压力性损伤（炎性浸润期）特点：损伤在真皮表现：部分皮层缺失，伴随真皮层暴露。创面呈粉红色；或有完整的或开放/破损的浆液性水泡。可见溃疡面，筋膜、肌肉3期压力性损伤特点：全层皮肤缺失，损伤达皮下组织表现：可见皮下脂肪、肉芽组织和伤口边缘内卷；可有腐肉、焦痂4期压力性损伤特点：全层皮肤组织缺失，损伤达肌肉组织表现：可见溃疡面，筋膜、不可分期压力性损伤特点：深度未知，全层皮肤组织缺失表现：溃疡的创面床完全被坏死组织和/或焦痂（黄、灰、黑、灰绿、棕褐色）所覆盖深部组织压力性损伤特点：深及深层组织，局部皮肤完整或破损表现：持续的指压不变白的深红色、栗色、紫色，或形成水疱，损伤进展迅速治疗和护理湿性愈合理论彻底清洗创面，擦干创周皮肤敷料覆盖创周皮肤1.5cm怀疑伤口感染时，不用密闭性湿性敷料各期压力性损伤的治疗和护理1期压力性损伤目的：去除危险因素，避免压力性损伤进展主要措施：减压护理（不可局部按摩）2期压力性损伤目的：保护创面，预防感染，促进创面愈合水疱处理小水疱：防止破裂，用水胶体敷料，促进水疱自行吸收大水疱：消毒皮肤后，用无菌注射器抽出疱内液体，无菌纱布挤压干净，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷渗液较少的创面生理盐水清创及创周皮肤，水胶体敷料外敷渗液较多的创面藻酸盐、泡沫敷料等外敷，促进渗液吸收，3~5d换药一次3期和4期压力性损伤目的：解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长主要措施：局部伤口护理和积极的全身支持措施清洁伤口无菌生理盐水、林格液或3%过氧化氢溶液，0.5%醋酸溶液（铜绿假单胞菌感染），含蛋白酶溶液（坏死组织伤口）换药和包扎伤口基底黑色清创引流，藻酸盐、水凝胶类敷料外敷（溶解软化坏死组织），透明敷料或凡士林油纱布覆盖，每1~2d换药一次创面坏死组织黄色剪除软化坏死组织，敷料外敷，每1~2d换药一次创面基底红色水胶体敷料，每3~5d换一次药有腔隙和窦道的创面渗液多：藻酸盐敷料填充，外加高吸收性敷料或纱布覆盖渗液少：水胶体敷料，外加吸收性敷料或纱布覆盖肉芽组织过度生长以及中到大量渗液的伤口：泡沫敷料+弹力绷带（抑制肉芽组织增生）其他封闭负压引流法不可分期压力性损伤基本治疗原则：清创可疑深部组织损伤目的：密切观察，不为表象所迷惑早期水胶体敷料，促进表皮软化，严禁强烈和快速清创

压力性损伤护理常规

压力性损伤就是位于骨隆突处、医疗或其它器械下得皮肤与/或软组织得局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡,可能会伴疼痛感。损伤就是由于强烈与／或长期存在得压力或压力联合剪切力导致。

【护理评估】

1。压力性损伤高危人群评估:脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍得患者等。

2.压力性损伤高危因素评估:压力、剪切力与摩擦力;潮湿;局部皮温升高;营养不良;运动障碍;体位受限;手术时间;高龄;吸烟;使用医疗器具;合并心脑血管病等、

3.压力性损伤分期评估:

◆1期:指压不变白红斑,皮肤完整。

◆2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露,伤口床呈粉色或红色,可表现为完整得

或破损得浆液性水疱。

◆3期:全层皮肤缺失,可见皮下脂肪、肉芽组织与边缘内卷,可见腐肉与/或焦痂。不同解剖位置组织损伤得深度存在差异,脂肪丰富得区域呈现较深伤口,可能会出现潜行或窦道;没有皮下脂肪组织得创面表浅,包括鼻梁、耳廓、枕部与踝部。

◆４期:全层皮肤与组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头;可见腐肉与/或焦痂、常会出现边缘内卷,窦道与/或潜行,不同解剖位置组织损伤得深度存在差异。

◆深部组织损伤:完整或破损得局部皮肤出现持续得指压不变白深红色,栗色或紫色,或表皮分离呈现黑色得伤口床或充血水疱。

◆不可分期:全层皮肤与组织缺失,由于被腐肉与/焦痂掩盖,不能确认组织缺失得程度。只有去除足够得腐肉与/或焦痂,才能判断损伤就是3期还就是４期、

4.压力性损伤附加定义评估:

◆医疗器械相关性压力性损伤:就是指由于使用用于诊断或治疗得医疗器械而

导致得压力性损伤,损伤部位形状通常与医疗器械形状一致、这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期、

◆粘膜压力性损伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现得压力性损伤、由于这些损伤组织得解剖特点,这一类损伤无法进行分期。

压力性损伤护理常规

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。

【护理评估】

1．压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。

2．压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。

3．压力性损伤分期评估：

◆1期：指压不变白红斑，皮肤完整。

◆2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的

或破损的浆液性水疱。

◆3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。

◆4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。

◆深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。

◆不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。

4．压力性损伤附加定义评估：

◆医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

◆粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

5．压力性损伤风险评估量表: