伤口评估内容

简介

伤口评估对于选择合适的治疗策略提供信息，实

现临床目标很重要，例如伤口愈合和改善患者舒

适度。该易用方案描述了一种提示临床医师关注

伤口边缘外围的伤口评估新方法，使用新的伤口

评估三角例行评估和管理伤口周围皮肤。

编者：Dowsett C (英国)，Protz K (德国)， Drouard M (法国)，Harding KG (英国)。 作者详细资料参见第6页。

伤口评估的重要性

伤口评估通过视诊、问诊、触诊和临床检查获取信息，制定伤口

管理计划1。它还提供监测伤口、治疗策略的效果变化，以及治

疗策略对患者舒适度影响的基准。

既往采用伤口床准备的概念和TIME框架，通过关联评估结果和

临床措施以帮助决策制定2, 3。此后，基于伤口床准备的原理，开

发出多种伤口评估工具4。

是否需要新的伤口评估方法？

在2013-2014年进行了一次全球性研究， 其目的在于更好理解

伤口对患者的影响和开发伤口日常管理规范5。该研究的关键

发现显示：执业医生将伤口分为三个明显不同但相互联系的区

域或核心区：伤口床、伤口边缘和伤口周围皮肤。尽管伤口床

被判定为监测最紧密的区域，但研究显示：医护人员和患者都

将伤口周围皮肤的管理看作伤口愈合的一部分5。

文献确认伤口周围皮肤问题是常见问题。5家英国NHS信托医

院进行过调查（n=4772)，结果发现：70%的患者在伤口周围

皮肤出现干燥、浸渍、表皮脱落或发炎症状6。最近出版的文

献报道：根据渗出液程度的不同，60%至76%的伤口（n=958)

周围皮肤有问题或不健康7。因为不健康的伤口周围皮肤是慢

性伤口中的严重问题，伤口愈合范例中需要考虑对伤口周围皮

肤以及其与伤口进展的关系进行更多评估。

伤口周围区域曾被定义为伤口边缘外围最长4厘米范围内的区

域8。对于某些伤口，伤害可能更向外延，这些部位的敷料下

所有皮肤可能存在破损风险，所有评估都应该将其包括在内。

伤口周围区域的常见问题包括浸渍、表皮脱落、干燥（脆弱）

皮肤、过度角化、胼胝和湿疹。尽管当前的工具提供了标准伤口评估方法，但它们都集中于伤

医学护理学分册２００２年第２１卷第３期　

伤口的评估及护理　

重庆医科大学儿童医院蒋小平庞小兰综述　摘　要　伤口的护理方法，随着伤口愈合理论、条件性致病苗的演变，在不同的社会经济环　境及不同的医疗卫生系统中不断地得到调整和发展。现代伤口护理不但涉及医疗，同时还涉及社　会、法律等多十环节。重点就伤口的评估、伤口临床护理指南以及伤口覆盖物的选择作一综述。　关键诃伤口护理评估　

＿　

蒋小平３２多　本科毕业　主管护师　伤口大致可分　为感染性和非感染　性。感染性伤口大多　数继发于外伤、手术　和各种插管操作，而　非感染性伤口以术　后卧床和截瘫患者　发生的压迫性溃疡　（椿疮）及糖尿病患　者的腿部溃疡为主。　非感染性伤口易于向感染性伤口转化。正确　进行伤口评估，并选择适当的护理方法才能　预防和控制伤口感染，提高护理质量，促进　病人康复。　

１伤口的易感性及护理评怙　１．１感染性伤口　绝大多数由条件性致病菌引起，外伤、手　术和各种插管操作是引起感染的直接原因。　一般而言，通过积极的预防和细致的护理，大　多数感染性伤口能得到痊愈。但由于近年来　抗生素的广泛应用，甚至滥用，使条件性致　病菌耐药菌株所引起的感染性伤口难以控　制，其中最为常见的是耐青霉素的金黄色葡　萄球菌（ＭＲＳＡ）感染。葡萄球菌是革兰氏阳　性细菌，可存留于人体体表多个部位。据调　查，它最为长驻的部位为鼻粘膜、腋部、腹　股沟及会阴部，通过伤口或插管操作引起皮　肤、皮下组织感染。伤口护理不当，它可在　局部大量繁殖形成伤口感染，严重者可引起　患者全身症状。医护人员若忽视对手部的卫　生消毒，可引起患者医源性的直接交叉感染　ＭＲｓＡ甚至可在隔离病房的床上用品中分　离培养出来。近年来，已发现一些薪ｅ行性菌　株对多类抗生素耐药，这就对临床外科伤口　的护理提出了更高的要求。　１．２非感染性伤口。　以术后卧床和截瘫患者发生的压迫性溃　疡为主，其护理技术近年来已得到明显的提　高。近年，术后卧床发生的皮肤压迫性溃癌　已很少见，但由于交通事故发生的截瘫患者　病例却日益增多，因此对局部伤口的护珂！和　预防感染技术提出了一些针对性的要求。目　前对于患者易感性及护理情况的评估方ｆ面存　在一些争论。Ｖａｕｇｈａｎ等在１９８９年所提出的　评估系统是最为有效的方式之一。ＷａｔｅＭｏｗ　评估法因为易于掌握，已为众多护理人员所　熟知。Ｔｅｒｒｙ依据Ｗａｔｅｒｌｏｗ评估法设计了一　种流程图，来帮助护理人员为卧床病人选择　适当的措施，以减少压迫性溃疡的发生。　Ｓｔｉｒｉｎｇ根据压迫性溃疡的轻重分为四度的　分类法，也在一定程度上广泛使用。总的说　来，对压迫性溃疡的评估，其评估系统应满　足下述几方面的要求：（１）所有病例应采用　同一评估模式进行评估；（２）所有病例应采　用同一评估标准；（３）评估系统应使护理人　员对患者的潜在危险有所警觉；（４】其记录　与描述应便于护理人员之间的沟通与理解。

创伤患者的评估

1. 畅通呼吸道，保证氧气供应。 首先检查气道是否通畅，如有无口腔异物，有无大量分泌

2. 物堵塞，有无舌根后坠等，如有则先取出异物，吸出分泌物，保持呼吸道通畅，并立即给氧气吸入，如发现呼吸微弱或停止，则立即做人工呼吸或行气管插管应用呼吸机保证足够的氧气供给。

3. 迅速建立有效的静脉通道。 建立有效的静脉通道是抢救严重创伤性休克的重要护理措施，必须抢时间，采用粗针头多通路快速加压输液。液体多选择扩血容量快、维持渗透压持久的胶体血浆，如706代血浆、低分子右旋糖酐等。在紧急情况下能主动的迅速的配合医生有效抢救，从而缩短休克时间，赢得抢救时间。

4. 3 紧急控制出血。 伤处表面立即用敷料加压包扎，并配合医生清创、缝合、止血，骨折处用夹板固定。对有紧急手术指征的，及时做好采血、交叉配血、备皮、药物试验等术前准备工作，通知麻醉科做好相应准备。必要时做好各种管道的插入工作，如刀刺伤导致上消化道穿孔所致的休克时，应观察胃液的颜色、量、及保证胃管的通畅这也是抗休克的另一重要措施。

5. 严密观察病情。 病情观察极为重要，必须严密观察并正确记录呼吸、脉搏、血压等生命体征，还应观察神志、意识、瞳孔、皮肤等变化，准确记录输液量，急救措施，各种治疗，各种药物名称和剂量，并随时观察有无反应，同时在抢救中应迅速插入留置导尿管，观察颜色，记录尿量。观察尿液变化是判断抗休克效果和肾功能变化的重要依据，所以必须准确严密观察病情，发现异常立即通知医生，配合抢救并准确记录。

6. 安全转送。

1 伤口评估记录表

科 别:

姓名: 住院号:

性 别: 年龄: 岁 身 高: cm 体重: kg

联系方式: 通 讯 地 址:

诊 断: 合 并 症:

发生原因: 既 往 史:

持续时间: 曾接受过处理:

意识神志: □清楚 □模糊 □昏迷 □精神异常 体位活动: □卧位 □正常 □轮椅 □扶手

饮 食: □正常 □静脉营养 □胃肠营养 护理级别: □自理 □部分自理 □不能自理

局部功能: □正常 □障碍 目前接受的治疗:□放疗 □化疗 □激素 □免疫抑制

伤口部位描述：

2 类别 日期

全身评估 体温℃

麻醉状态

白细胞mmol/L

血红蛋白g/L

总蛋白g/L

血糖mmol/L

血压mmhg

心理

局部评估 伤口大小cm

分期

基底

渗液

潜行

窦道

瘘管

周围皮肤

疼痛评分