压疮伤口评估及处理指引
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香港大学深圳医院护理部
The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital/Nursing Department 文件名称 压疮伤口评估及处理指引 序号 N-QM-W-006
适用范围 全院护士 生效日期 2012.10.15
制订人或机构 护理部 修订日期 2013.11.08
版本号 A-2
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压疮伤口评估及处理指引
1.概述
患者发生压疮后，启用《压疮伤口评估及护理记录单》，通过有效的护理干
预，可防止压疮的继续扩大，促进伤口愈合。每次伤口换药时需对伤口进行评
估。
2.压疮伤口评估
2.1 2007NPUAP压疮新分期及其表现 分期 临床表现
可疑的深部
组织损伤
Suspected Deep
Tissue Injury 1.皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变
如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的
软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷
2.厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快
3.足跟部是常见的部位
4.这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层
皮下组织暴露。需要谨慎处理
Ⅰ期
Stage Ⅰ 1.在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑
2.受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰
凉
3.表明处于“危险状态”
Ⅱ期
StageⅡ 1.真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创
面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
2.无腐肉或瘀伤
Ⅲ期
StageⅢ 1.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；
可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确
2.因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无
皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常
深的溃疡
Ⅳ期
StageⅣ 1.全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或
焦痂；常有潜行或窦道
2.有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱
3.因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无
皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常
深的溃疡
不明确分期
Unstageable 1.全层组织缺失，但溃疡底部有腐肉覆盖或伤口床有焦痂附着
2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压香港大学深圳医院护理部
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第 2 页 共 5 页 疮的真正深度、确定分期
3.足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）
可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
2.2压疮的大小及深度的测量（见图1、图2）
身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处；
图1
用无菌长棉签垂直探至压疮最底部，探入的棉签长度即为压疮的深度，记
录为长x宽x深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深
度，需清创后再测量。
2.3伤口潜行的测量（见图3）
潜行是指皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。 、
测量方法：同深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。
记录方法：用顺时针方向记录，如
3～6点间
2cm潜行。
2.4伤口/压疮局部情况（适用于未破溃伤口）
观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀
情况，以动态了解伤口/压疮的进展。
2.5疼痛
提示可能感染、血管问题或异物，需给予适当的处理。
2.6压疮渗出液的评估
2.6.1渗液量 图3 图2 香港大学深圳医院护理部
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无：伤口未见潮湿，内层敷料干燥。
少量：伤口组织湿润，内层敷料渗液范围小。
中量：伤口组织浸湿，内层敷料湿透，外层敷料渗液范围大。
大量：伤口组织浸渍，内外层敷料均成饱和状态，并有渗液漏出敷料外。
2.6.2渗液性质形态
血清性：清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。
血性：通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。
浆液性：淡红色清亮液体，主要成分为红细胞
脓性：黄绿色黏稠液体，主要成分是白细胞吞噬后
的残留物及微生物。
2.7压疮基底组织的评估
2.7.1坏死:腐肉或痂，失去活力。
2.7.2肉芽
健康：牛肉样鲜红柔软发亮。
血流不足：淡红色、淡白或白灰色。
过长：高出皮肤平面。
2.7.3上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色。
2.8伤口周围皮肤情况评估
2.8.1按压伤口周围组织，有无弹性。
2.8.2观察周围皮肤颜色。
2.8.3按压有无肿胀，为凹陷性水肿或非凹陷性水肿。
2.9伤口感染的评估
肉芽易破碎、肉芽组织停止生长、渗液增加、气味恶臭、皮肤周围有湿疹、
伤口细菌培养阳性、发热、血白细胞数升高等。
3.压疮的处理 香港大学深圳医院护理部
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3.1压疮的处理原则
明确引起压疮的原因；排除或减少引起压疮的危险因素；根据整体病情或
预后评估临床目标，确定治疗方案。
3.2局部处理注意事项
3.2.1严格遵守无菌操作原则；
3.2.2可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液）、伤口边缘
至周围5cm区域,干燥后用敷料封闭伤口；
3.2.3如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。 3.3压疮各期的处理
压疮分期 局部处理 综合处理
可疑的
深部
组织损伤 1.谨慎处理，不能被表象所迷惑
2.取得患者及家属的同意
3.严禁强烈和快速的清创
4.早期可用水胶体敷料，使表皮软化 1.经常评估患
者，向患者及家
属做健康教育
及心理护理，使
其主动参与护
理
2.减压护理：
①气垫床、水
垫、海绵垫、软
枕头、翻身垫等
②定时翻身，间
歇解除身体各
部位的压力，是
预防及治疗压
疮最有效的措
施
③掌握翻身技
巧，避免拖、拉、
推等动作
3.加强营养，改
善全身状况 Ⅰ期 透明贴、水胶体保护
换药间隔：7～10天或敷料自然脱落
Ⅱ期 1.创面渗液少：水胶体敷料外敷，如透明贴、溃疡贴、
安普贴、薄形多爱肤等
2.创面渗液多：藻酸盐覆盖创面，外敷水胶体敷料或泡
沫敷料，换药间隔为3～5天
3.小水疱的处理：注意保护，可用水胶体敷料
大水疱的处理：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，
早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷
Ⅲ期、Ⅳ期 1.黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流
（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷，换药间
隔为1～2天
2.黄色期：清创，水凝胶或水胶体糊剂、藻酸盐类敷料
＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷，换药间隔为
2～3天
3.红色期：水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外
敷，换药间隔为3～5天 香港大学深圳医院护理部
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第 5 页 共 5 页 4.窦道（潜行）：渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收
性敷料或纱布外敷；渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性
敷料或纱布外敷
不可分期 基本的处理原则是清创，但足跟部稳定的干痂予以保留
3.4出现以下情况需更换治疗方案
创面加深或变大、创面上渗出液变多、伤口在2～4周内没有明显改善迹象、
伤口出现感染迹象、治疗方案执行有困难。
4.支持文件
《压疮伤口评估及护理记录单》
