冠脉血运重建心外科发展历程

不停跳冠脉搭桥术介绍一、历史回顾心脏外科在世界范围内的广泛开展主要得益于体外循环技术在临床的应用。

在20世纪50年代末, 体外循环技术尚未广泛应用, 冠状动脉旁路移植术( 简称“冠脉旁路移植术”) 和冠状动脉内膜剥脱术都是在跳动心脏上完成,Sabiston 于1962 年完成首例大隐静脉与右冠状动脉的旁路移植, Garrett、Dennis、DeBakey 1964 年完成左冠状动脉与静脉的旁路移植都是在非体外循环条件下进行的。

1968 年以后, 随着体外循环技术和心脏停搏液的广泛应用, 因其可提供安全、舒适的手术环境――静止、无血的手术野和吻合部位容易暴露――并且有相对低的并发症而被广泛使用，心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass,CPB)成为冠状动脉旁路术的金标准，1970年在伦敦召开了第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位使用IMA 搭桥的先驱者苏联Kolesov都参加了此次大会。

Favaloro报道了当时世界上最多的CABG例数(570例)，Kolesov介绍了用IMA移植治疗冠心病的经验。

可以说那届大会给全世界的医生展示了CABG，推开了它在世界范围内应用的大门。

冠脉旁路移植手术无论从数量上和技术上都得到飞速发展。

体外循环心脏冷停跳冠状动脉旁路移植术在过去的30 多年成为一种安全易行的常规手术, 并取得了良好的短期和长期的疗效。

上海仁济医院心胸外科薛松但在巴西、阿根廷等国的一些外科医师可能因为经济等原因一直坚持了非体外心脏不停跳旁路移植手术(off-pump coronary artery, OPCAB),Benetti和Buffolo分别于1991年和1996年报道了2000例和1200例，并取得了良好的临床效果，手术后的血管造影结果显示, 非体外循环组和体外循环组的病人移植血管的通畅率无明显差异, 但是避免了体外循环对机体的损伤。

虽然在20 世纪80 年代心肌保护有了较大的发展, 冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用,但主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤, 体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应, 造成重要器官损伤。

近50年来，全球冠心病的发病率持续上升，冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展。

冠心病致残致死率很高，同时可防可控。

2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管疾病死亡率的下降23％-47％与治疗相关，44％-76％归功于对心血管危险因素的控制。

1984年到1999年北京市所做的一项研究显示，医药治疗避免的642例心血管死亡事件中，择期冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)贡献率只有2％，急性心肌梗死急诊再灌注治疗贡献率41％，其余为危险因素的控制。

半个世纪以来，临床基础研究和流行病学数据均一致显示，冠心病的治疗是以预防为主线，药物治疗为基础，非药物治疗手段主要目的是为了改善患者的生活质量。

但近年来医生和患者对冠心病的手术治疗都存在一种盲目依赖和期望过高。

从近年来全球冠状动脉血管重建的患者人数不断增加就可以看出，这种技术已获得了广泛地接受和认可。

与此同时，因手术适应证（是否需要血管重建）和血管重建方式的选择【经皮冠状动脉介入（PCI）还是冠状动脉旁路移植手术(CABG)】选择不当导致的医疗风险在不断增长，也浪费了医疗资源。

我国冠心病血管重建现状血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。

在我国，PCI发展很快，2007年全国完成PCI总数达到了144 673例，但全国30个省市自治区中，北京、上海、广东等10个省市PCI 数量就占了总量的70％，其他20个省市仅占32％，说明我国冠心病介入治疗技术的发展很不均衡。

相比之下CABG发展缓慢。

2006年全国CABG只有7000例。

这并不是因为所有患者都适合做PCI，而不适合做CABG。

主要原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。

无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向，即轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。

概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入的失衡。

关于心脏搭桥手术你了解的有多少？心脏体外循环机的发明迎来了现代心脏外科手术的新纪元。

现如今心脏搭桥术即冠状动脉搭桥术(CABG)已经成为心脏外科最常见的手术。

20世纪90年代，微创外科的新起和发展令心脏外科领域第一次出现了机器人手术的概念。

伴随着中国国势的崛起，有越来越多的中国人开始重视疾病的预防，关注日常的保健，珍视自己的身体。

近年来，更有不少的中国患者持观光签证千里迢迢前往欧美国家接受机器人微创心脏手术。

如今，不仅美国有能够进行机器人微创心脏手术的医院，中国的近邻——日本也有了这样医院。

本文我们就将带大家系统地了解一下心脏搭桥手术，以及目前已存在的各种先进手术疗法。

什么是心脏搭桥手术冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术，CoronaryArteryBypass Grafting(CABG)，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。

冠状动脉搭桥术始于1964年，是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。

简单地说，就是从患者身上取下一根血管（动脉或者静脉），从受堵冠状动脉的两端进行连接，以绕开受堵冠状动脉处，从而恢复对心脏的良好供血，以达到治疗冠心病的目的。

由于是用一根新的血管，替代受堵的血管，尤如在两点之前架设一座桥梁，不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。

心脏搭桥术的适应症具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥：1.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。

因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。

为了缩小风险，最好选择搭桥。

2.三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。

而且，患者的经济负担也较重。

3.介入治疗失败或搭桥术后发生再狭窄的患者；4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术；5.室壁瘤形成可行切除或同时行搭桥术。

冠状动脉粥样硬化性心脏病〔冠心病〕是目前威胁人类安康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。

20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。

自1966年Kolessov用乳动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术〔CABG，或称冠状动脉搭桥术〕取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。

40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，防止心肌堵塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认平安有效的治疗方法。

1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。

近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意承受的一种常规心脏外科手术。

在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人承受了经皮腔冠状动脉成形术〔PTCA〕和支架植入术。

由于我国各地医院开展不均衡，条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和开展受到不同程度的限制和影响，制订符合我国国情的技术指南非常必要，国家科技攻关方案的实施为这一举措奠定了根底。

第一节冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素一、手术适应症1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。

2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。

这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡率在10%～15%。

左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%，手术治疗可使其提高到90%，而且心功能得到明显改善。

前降支或盘旋支近端狭窄>50%者应予手术。

冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好处。

漫谈心脏外科的发展历程李勇男王玮璠马麒贺逢孝赵应录高秉仁柳德斌*基金项目：兰州大学第二医院“萃英科技创新”计划（CY2019-QN01）作者单位：兰州大学第二医院，甘肃兰州730030通讯作者：柳德斌，主任医师，副教授，硕士生导师，兰州大学第二医院心外一科主任十九世纪中叶，乙醚和氯仿的出现保证了外科手术的顺利开展，人们开始逐步对心脏损伤的外科修复产生浓厚兴趣，尝试在动物实验室进行心脏损伤修复等相关研究。

外科之父奥地利医生Theodor 曾经说过：“在心脏上动手术，是对外科的亵渎，任何试图在心脏上进行手术的人都将身败名裂”。

在当时历史背景下，心脏一直是外科手术的禁区。

但是随着外科医疗技术的不断进步，人们进一步对心脏疾病的病理生理学有所认识，心脏外科慢慢地蓬勃发展起来。

本文就心脏外科的发展历程进行梳理，以史为鉴，开拓未来。

1心脏外科的起始阶段1896年9月7日，来自德国法兰克福的LudwigRehn 医生（见图1）成功地为一名22岁男子修复被刺伤的心脏，这是历史上第一例人类心脏创伤的外科手术。

Rehn 医生使用小肠针与丝线，在心脏的舒张期进行缝合，出血得到有效控制，术后患者生命体征得到改善。

除了心脏创伤外，大家开始尝试先天性心脏病的外科治疗。

1938年8月16日，波士顿儿童医院的Robert 医生为一名7岁小女孩进行了动脉导管结扎，术后患者恢复顺利。

1945年Taussig 首次报道著名的Blalock-Taussig 手术，救治一名15个月的法洛四联症合并严重肺动脉狭窄的女孩。

Blalock-Taussig 分流术的出现是对心脏外科发展最强有力的刺激，该手术解除患者复杂的心脏病变，标志着医生开始重点关注心脏疾病病理生理学方面的纠正治疗（见图2）。

因此，对部分复杂先天性心脏病患儿可以进行姑息性手术，改善体循环与肺循环的生理功能，如，改良的Blalock-Taussig 分流术、Blalock-Hanlon 分流术及Galankin-Glenn分流术等。

心脏外科手术的发展历程如何心脏，作为人体最重要的器官之一，其健康与否直接关系到生命的存续。

而心脏外科手术，则是现代医学领域中最为复杂和具有挑战性的医疗手段之一。

它的发展历程，是一部充满了探索、创新和突破的医学史诗。

在过去，对于心脏疾病的治疗，医生们往往束手无策。

由于心脏的特殊结构和重要功能，对其进行手术操作被认为是几乎不可能的事情。

然而，随着医学知识的不断积累和技术的逐步进步，勇敢的医学先驱们开始尝试挑战这一禁区。

20 世纪初期，心脏外科手术还处于萌芽阶段。

当时，医生们对心脏的生理和病理机制了解有限，手术工具和技术也非常简陋。

但即便如此，一些勇敢的尝试还是为未来的发展奠定了基础。

1938 年，美国医生罗伯特·格罗斯成功地实施了第一例动脉导管未闭的结扎手术。

这一手术的成功，让人们看到了心脏外科手术的可能性，也给了更多医生信心和勇气去探索未知的领域。

进入 20 世纪 50 年代，心脏外科手术迎来了重要的突破。

1953 年，美国医生约翰·吉本发明了心肺机。

这一设备的出现，使得在手术过程中可以暂时替代心脏和肺的功能，为医生提供了更充足的时间来进行复杂的心脏手术操作。

有了心肺机的支持，心脏直视手术成为了可能。

在这一时期，诸如房间隔缺损、室间隔缺损等先天性心脏病的手术治疗取得了显著的进展。

医生们能够直接打开心脏，修复这些缺陷，从而极大地提高了患者的生存率和生活质量。

20 世纪 60 年代，冠状动脉搭桥手术的出现是心脏外科手术发展的又一重要里程碑。

这种手术通过使用患者自身的血管或人工血管，在冠状动脉狭窄或阻塞的部位建立新的血液通道，从而改善心肌的供血。

冠状动脉搭桥手术的成功实施，为众多冠心病患者带来了新的希望。

随着时间的推移，心脏外科手术的技术不断完善和创新。

微创手术技术的引入，使得手术切口更小，患者的创伤和恢复时间都大大减少。

同时，机器人辅助心脏手术也逐渐成为一种新的选择，为医生提供了更精准和灵活的操作手段。

冠状动脉外科进展薛松【摘要】作为治疗冠心病的重要手段之一,冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)在经过50年的发展后,手术方法日益成熟和完善,手术效果进一步提高.目前CABG研究的热点主要集中在与经皮冠状动脉介人治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)技术的比较、停跳搭桥与不停跳搭桥的比较、微创以及机器人手术、杂交手术以及全动脉化搭桥等方面.该文就冠脉外科目前发展现状、争论焦点以及未来发展趋势做一综述和分析.【期刊名称】《外科研究与新技术》【年(卷),期】2014(003)002【总页数】4页(P92-95)【关键词】冠状动脉旁路移植术;发展现状;争论焦点;未来发展趋势【作者】薛松【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科,上海200127【正文语种】中文【中图分类】R654.2自1964年Garrett等[1]首先报道在体外循环下应用大隐静脉进行升主动脉与冠状动脉旁路移植术至今，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)已经走过整整半个世纪的发展历程。

在这个发展的过程中，不断有新技术产生，这些技术有的经过检验后被认为效果有限而被淘汰；有的则逐渐被广泛接受；还有一些理念和技术到目前为止仍存在争议。

此外，CABG也同时受到来自经皮冠状动脉介人治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的挑战，关于CABG以及PCI技术孰优孰劣的研究已有很多报道，而两者在竞争中也都不断地创新和发展。

PCI从最早单纯的球囊扩张技术到金属裸支架的应用、再到药物洗脱支架，其远期通畅率越来越高；而CABG在将执着于提高远期通畅率的同时，努力发展微创技术，从早期的不停跳搭桥、到小切口搭桥（MIDCAB），再到机器人手术，手术结合干细胞的移植等等。

血运重建术血运重建术是一种常见的心血管手术，用于改善和恢复狭窄或阻塞的血管的血液流动。

它可以显著改善患者的血液循环，减轻疾病症状，并提高生活质量。

本文将对血运重建术进行详细介绍。

血运重建术主要用于治疗冠心病等心血管疾病。

冠心病是由冠状动脉狭窄或阻塞引起的一种心血管疾病，严重影响心脏供血。

通过血运重建术，医生可以选择多种方法来恢复正常的血液流动，包括冠状动脉搭桥手术和血管成形术。

冠状动脉搭桥手术是一种常见的血运重建术。

在这种手术中，医生会从患者的主要血管中取出一段健康的血管，如内胸动脉或桡动脉，并将其搭接到冠状动脉之上，以绕过狭窄或阻塞的血管段。

这样，血液就可以顺畅地流向心脏，恢复正常的供血功能。

血管成形术是另一种常见的血运重建术。

在这种手术中，医生会通过一根细长的导管将一个膨胀性球囊插入到狭窄的血管中。

一旦球囊到达狭窄处，医生会将其充气，以扩大狭窄的血管段。

随后，医生会将一个支架放入血管中，以保持血管的开放状态。

这种方法可以迅速恢复血液流动，并有效减轻冠心病引起的症状。

血运重建术在治疗和管理冠心病等心血管疾病方面具有显著的效果。

首先，它可以帮助恢复血液流动，保证心脏正常供血。

这对于缓解疾病症状尤为重要，如心绞痛和心肌梗死。

其次，血运重建术可以降低心脏病发作的风险。

通过扩大和搭接狭窄的血管，它可以减少血栓的形成，并减少心脏病发作的可能性。

最后，血运重建术可以显著改善患者的生活质量。

许多冠心病患者由于疾病引起的活动受限，而丧失了一定的生活能力。

经过血运重建术后，患者可以恢复正常的体力活动水平，提高生活质量。

然而，血运重建术也存在一些风险和并发症。

手术本身可能会引起一些并发症，如感染、出血和组织损伤。

此外，血运重建术后，患者需要长期服用药物来预防血栓形成和控制冠心病的进展。

这些药物可能产生一些副作用，并对患者的生活产生一定的影响。

在血运重建术后，患者需要密切注意自己的健康，进行定期的体检和随访。

他们应该遵守医生的建议，采取健康的生活方式，包括戒烟、控制血压和血脂、合理饮食和适量锻炼。

冠心病PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的历史可以追溯到1977年，当时Gruentzig医生在瑞士苏黎世成功地完成了世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。

这一手术开创了介入治疗的新纪元，让PCI手术进入到大家的视野中。

PTCA采用经皮动脉穿刺法，将带有球囊或其他各种治疗装置的导管经主动脉送入冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用或其他物理作用，直接扩张或消融粥样硬化性的斑块，从而增大血管内径，改善心肌供血，最后达到缓解心肌缺血症状和减少心肌梗死发生的目的。

随着时间的推移，PCI治疗也经历了不同的发展阶段。

以下是PCI治疗的一些关键时刻和发展阶段：1. 1977年至1992年：PTCA时代。

这个阶段的PCI治疗仅局限于单纯球囊扩张，但由于存在一些并发症，这种治疗方法的发展受到了一定的限制。

2. 1992年至2000年：金属裸支架（BMS）时代。

在这个阶段，人们发明了金属裸支架，用于支撑血管并防止血管狭窄。

然而，这种支架也存在一些问题，例如支架血栓形成和再狭窄。

3. 2000年至2010年：药物洗脱支架（DES）时代。

为了解决金属裸支架时代的问题，药物洗脱支架被研发出来。

这种支架涂有一层抑制细胞增生的药物，可以减少再狭窄的发生率。

4. 2010年至今：生物可降解支架（BRS）时代。

在这个阶段，人们开始研发可被人体自然降解的支架。

这种支架可以在完成支撑和抑制细胞增生的任务后逐渐被人体降解吸收，从而避免长期存在的并发症。

PCI治疗的进步使得更多的冠心病患者得到了有效和安全的治疗。

如今，PCI技术已经成为全球范围内广泛应用的冠心病治疗方法之一。

未来，随着科学技术的不断进步和创新，PCI治疗将继续发展，为更多的患者带来希望和生机。

冠心病外科医治的进展冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔慢慢狭小、乃至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供给，引发临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严峻的心肌缺血病症。

冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。

我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加的趋势。

1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每一年110万人。

因此开展冠心病的外科医治，拯救这些病人的生命并恢复健康，是当前心血管专业医务工作者的重要任务。

1 冠心病外科医治的历史早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来减缓心绞痛，由于成效不中意而舍弃。

随后，从冠心病心肌缺血的实质动身，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，和闻名的Vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情形下种入左室壁缺血区心肌内。

后证明以上各类手术对增加心肌血运无效或不足。

亦停止了应用。

1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科医治的进程，临床医师能够在术前对患者病变冠状动脉的狭小部位、范围、程度及左室功能等情形有一精准的熟悉，作为手术选择的解剖依据。

1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术取得成功。

开辟了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方式并在全世界迅速推行，也是当前冠心病外科医治的大体术式。

2 冠状动脉旁路移植术（CABG，国内多称冠状动脉搭桥术）冠心病有两个病理特点：①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭小与堵塞，而病变的远端是通畅的。

②病变的血管位于心外膜下，心肌内动脉段几乎不受粥样病变的阻碍。

基于这一特点—病变冠脉浅在于心外膜下，病变远端血流通畅—CABG才成为临床上可行而有效的医治方式。

作为搭桥的移植材料，最常选用大隐静脉，其优势在于：大隐静脉取材容易、有足够的长度、口径大、易吻合，但由于静脉本身的特点，术后容易发生栓塞，而阻碍手术成效（大隐静脉通畅率为5年74％，10年41％）。