肠外营养安全输注专家共识(2022版)

肠外营养静脉输注途径的规范应用李磊，李欣，朱明炜北国家老年医学中心肠外营养的静脉输注途径分为周围静脉和中心静脉两种途径。

周围静脉是肠外营养支持首选的输注途径；高渗透浓度（> 900 mOsm /L）或需要长期接受肠外营养（>14d）建议通过中心静脉输注。

经皮穿刺中心静脉置管适合重症患者，锁骨下静脉途径是首选，但使用时间不建议超过30d；经外周静脉置入中心静脉导管有低穿刺风险和较少感染并发症，是国内指南推荐适合老年患者肠外营养支持的首选入径；静脉输液港可增加患者日常生活自由度，不需换药，可以沐浴，显著提高生活质量，为长时间接受静脉输液治疗包括肠外营养患者提供了可靠的入径。

选择肠外营养支持静脉输注途径时，应考虑患者的病情和主观愿望以及肠外营养时间等因素，规范的护理导管维护技术是安全使用的保障。

通信作者：朱明炜，****************原文参见：中华临床营养杂志. 2018;26(2):115-118.肠外营养是指通过静脉途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不足的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的治疗方法。

1967年美国的Dudrick和Wilmore教授通过锁骨下静脉穿刺的方法放置腔静脉导管，进行包括脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等营养素的肠外营养，是现代临床营养的开端。

中国上海的“无肠女”周绮思接受肠外营养支持30年，不但延续了她的生命，而且重返正常生活和工作以及生育，创造了肠外营养支持的奇迹。

2016年，中国接受肠外营养支持者超过500万例，肠外营养已成为临床常用治疗技术，拯救了无数重症患者的生命，也因此与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等共同成为20世纪的重要医学进展【1】。

适合的静脉通路是肠外营养支持发挥作用的重要保障，包括外周静脉和中心静脉两种途径，而中心静脉导管主要分为经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管，如经锁骨下静脉置管、经颈内静脉置管及经股静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）3种形式【2】。

肠外营养安全输注专家共识随着医学技术的不断发展，肠外营养安全输注在临床上的应用越来越广泛。

为了规范肠外营养安全输注的管理，提高患者的治疗效果，多学科专家共同制定了《肠外营养安全输注专家共识》。

肠外营养安全输注的定义肠外营养安全输注是指通过静脉途径为无法正常进食或存在胃肠道功能障碍的患者提供必要的营养素和液体。

这种治疗方法能够为患者提供必要的能量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养物质，以维持其基本生命活动和治疗效果。

肠外营养安全输注的应用肠外营养安全输注主要应用于以下情况：胃肠道梗阻、胃排空障碍、胰腺炎等胃肠道疾病所致无法进食或消化吸收不良的患者。

危重病人，如重症胰腺炎、脓毒血症等，需要禁食、胃肠减压或肠内营养无法满足其营养需求的患者。

手术前后、创伤、烧伤等应激状态下的患者，因胃肠功能尚未恢复，需要提供必要的营养和液体。

神经性厌食、吸收不良综合征等特殊疾病的患者，因病因所致无法正常进食或消化吸收不良。

在选择肠外营养供应商时，应优先考虑具有丰富经验和专业资质的大型供应商，确保产品质量和安全。

同时，医院也需要建立严格的采购和管理制度，保证肠外营养产品的质量。

肠外营养安全输注的风险和管理措施肠外营养安全输注的风险主要包括静脉炎、感染、代谢紊乱等。

为了降低这些风险，需要采取以下管理措施：制定严格的输注标准操作流程，包括输注前评估、输注中观察和输注后评价等环节，确保操作的规范性和安全性。

对患者进行全面而准确的评估，包括营养状况、血液循环、感染等情况，以确定合适的输注方案。

在输注过程中，要密切观察患者的反应情况，如有异常应立即停止输注，并及时采取相应处理措施。

对肠外营养液的储存、配制和使用等环节进行严格管理，防止污染和混淆。

对操作人员进行专业培训和资质认证，提高其对肠外营养安全输注的认识和操作技能。

《肠外营养安全输注专家共识》为临床医生提供了关于肠外营养安全输注的规范化指导，有利于提高患者的治疗效果和生活质量。

2022肠外营养安全性管理中国专家共识(全文)肠外营养适用于无法通过口服或肠内营养满足机体需要的患者，如重症患者、胃肠道手术后、肠梗阻、肠瘘、严重胰腺炎等。

在应用肠外营养前，应评估患者的肠道功能和口服摄入情况，优先选择肠内营养。

2、肠外营养的制剂配制与输注途径选择推荐意见2：肠外营养制剂应由专业人员配制，按照患者的个体化需要、营养支持目标和肠道功能情况进行调整。

输注途径选择应考虑患者的肝肾功能、静脉通路、输注速度等因素，避免不良反应和并发症的发生。

3、肠外营养的并发症处理推荐意见3：肠外营养的并发症包括感染、电解质紊乱、肝胆系统损伤、血糖异常等。

应加强患者的监测与管理，及时发现并处理并发症，避免严重后果的发生。

总之，肠外营养是一种重要的临床营养治疗方式，但也是一种高风险的用药方式。

医务人员应严格遵守相关规范和制度，加强肠外营养的安全管理，确保患者的安全和获益。

肠外营养实施过程中，应定期监测电解质水平，预防电解质紊乱的发生。

(B)肠外营养液不应用作非营养药物的输注载体，应避免将非营养素药物加入其中。

如果必须加入非营养药品，需要进行合理有效的相容性/稳定性评估。

对于血糖在正常范围内的患者，不建议在全营养混合液中常规加入胰岛素，如需补充胰岛素建议使用胰岛素泵静脉单独输注。

在经外周静脉输注肠外营养液时，不建议超过10天；每日应检测、评估穿刺和输液部位的血管情况；营养液的渗透压宜<900 mmol/L。

对于肠外营养超过10天和/或输注高渗透浓度（≥900 mmol/L）的患者，推荐经中心静脉途径输注，置管路径包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和经外周静脉穿刺中心静脉置管。

在选择经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管实施肠外营养时，建议中心静脉置管后常规行影像学检查，确定导管位置，并除外气胸。

必须坚持无菌操作原则。

在经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）时，穿刺静脉首选贵要静脉。

2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（全文）摘要重症病人早期肠内营养至关重要，然而其临床实践仍充满挑战。

中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对重症病人胃肠功能障碍的病因及评估、早期肠内营养实施策略，以及各种临床实践中的具体方案进行讨论，并提出18项临床最为关注的问题，综合循证医学证据及临床经验，最终制订该共识，旨在为临床医师提供参考及指导，以期改善病人预后。

目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住ICU 24~48 h内尽早启动肠内营养［1, 2］。

肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。

早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关［1, 2, 3, 4 ］。

然而在临床实践中，由于ICU病人的个体差异性较大，不同病种或病程病人胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。

因此，中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、实施肠内营养，讨论并提出18项临床最关注的问题。

首先每位专家成员选择1〜2个条目，综合循证医学证据以及临床经验给出相关建议，形成共识初稿。

然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。

综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。

最后统计分析25位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。

胃肠功能障碍的基础概念与评估（一）胃肠功能障碍的定义与分级胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。

临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍［5］。

肠外营养多腔袋临床应用专家共识（2022）肠外营养是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法。

肠外营养的规范应用有助于减少并发症，改善患者的临床结局。

国内外指南中一致推荐肠外营养采用“全合一”模式，包括院内配制和多腔袋两种形式。

前者是在静脉药物配制中心由专职配制人员按照肠外营养配制规范将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质及微量营养素（维生素和微量元素）等注射液混合入一个肠外营养输液袋中；后者是将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养素分组封装于由2个或3个腔组成的非聚氯乙烯软袋中，腔室间设置撕裂强度为4~8 N/m2的虚焊分隔带，使用时以适度的压力挤压袋体使分隔带打开，使多种营养素混合的注射用复合制剂。

由于我国临床上使用肠外营养多腔袋存在不规范现象，中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内普通外科、重症医学科、消化科、老年医学、营养科、临床药学和循证医学等领域的专家，遵循指南和专家共识，结合最新临床证据，形成本共识。

每条推荐意见均标明证据级别、推荐强度和赞成率。

以“建议、评估、发展和评价的分级系统”协作网的指南分级标准区分证据级别和推荐强度。

证据级别A：非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度；证据级别B：对估计的效应值确信程度中等，估计值可能接近真实的效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度；证据级别C：对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度；证据级别D：对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完全不同，对效应值的任何估计都很不确定。

综合关键临床问题的证据，并充分考虑卫生经济学效应后给出推荐强度。

强推荐：干预措施的益处超过其风险且经济上可负担；弱推荐：获益减弱或风险增加；不推荐：风险大于益处或获益甚少而经济上负担甚大。

问题：肠外营养的作用？【共识1】肠外营养能够为患者提供人体所需的营养代谢底物、维护器官功能、减少体重丢失、促进创伤愈合，以及维持需要营养支持婴幼儿的生长发育（证据级别A，强推荐，98.2%）。

2024老年外科患者围手术期营养支持专家共识重点内容我国已经步入老龄社会，而且老年人数众多。

根据联合国标准，年龄≥65 岁人口比例>14% 为老龄社会。

截至2022年底，我国≥60岁老年人已达2.8亿，占总人口19.8%，≥65岁老年人占14.9%。

衰老涉及生理、病理、社会和心理等多方面，其中营养是老年健康问题的重要方面。

老年人营养不良非常常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降。

对接受手术治疗的老年外科患者，营养不良会导致切口愈合和术后恢复减慢，再入院率和病死率增加。

当前我国外科手术患者中年龄≥65 岁患者比例25%~33%，并有每年增加的趋势。

面对日益增长的老年外科患者营养支持需求，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织国内相关领域专家，围绕老年外科患者临床营养的关键问题，撰写本共识。

一、营养评估1、营养风险筛查营养风险是指与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险。

术前存在营养风险，与术后并发症增加、住院时间延长和住院花费增多相关，需要继续进行营养不良诊断，制定营养支持治疗计划。

2002营养风险筛查量表（nutrition risk screening，NRS2002）基于循证医学证据，使用简便、易推广，被国内外多个临床营养学会推荐为成人住院患者营养风险筛查的首选工具，NRS2002 针对老年人设置了年龄参数，即≥70 岁加1 分。

NRS2002 内容包括营养状态评估、疾病严重程度（营养需求量）和年龄三个部分，每部分评分相加，<3分时不存在营养风险，应1周后复评，≥3 分时存在营养风险。

微型营养评定（mini-nutritionalassessment，MNA）或MNA 简表（MNA-SF）主要应用于社区老年群体，MNA 高度依赖老年人的认知能力和自理能力，因此有>20% 的老年人无法获得MNA 参数，从而使MNA 应用受限。

其改良版MNA-SF 对≥65岁老人有特殊推荐，其内容包括进食量改变、体重减少、BMI、活动能力、急性病症或心理应激、神经精神状态六个方面。

中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)随着老龄化进程的加剧，老年患者（≥60岁）占重症医学科住院人数的比例已高达42%~52%。

老年患者器官功能代偿及再生能力下降，导致老年人发生重症疾病时，更容易出现营养不良、免疫功能低下及衰弱。

营养不良对老年患者转归的影响更加突出，包括感染和压疮发生率增加、住院时间和恢复期延长、病死率增高。

因此，针对老年重症患者的营养支持治疗尤其是肠内营养支持治疗，是整体治疗策略中的关键环节。

现有国内外营养相关指南或专家共识的范围一般是成人或者非重症患者，而对于老年重症患者的肠内营养治疗则尚未予以明确规范，为了进一步规范老年重症患者肠内营养支持治疗策略，中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会牵头，制定了《中国老年重症患者肠内营养支持专家共识（2022）》。

中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会组织我国重症医学、老年医学、循证医学及临床营养领域的专家，对近年来国内外老年重症患者肠内营养支持治疗领域出现的新证据进行总结，共同制定了本共识。

工作组由17名老年重症医学专家组成，每2~3名专家组成一个专题组，完成相关专题文献的查找和阅读、专家意见的收集，以及共识条目初稿的书写。

2020年11月起，经过3轮的共识会议集中讨论，初步形成了30条基本条目，所有参会专家再针对每个共识条目进行讨论。

参考推荐意见分级的评估过程符合GRADE系统的推荐原则，采用改良的德尔菲法，组织所有专家对共识条目进行审阅，最终形成了19条推荐意见。

推荐意见1：对于老年重症患者，应进行营养风险评估、进食吞咽能力评估和胃肠道功能评估。

2015年《中国老年人群营养与健康报告》指出，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%的老年人群营养状况不佳，而老年重症患者营养不良的风险进一步增高。

在对老年重症患者实施营养治疗前，应进行营养风险评估。

2017年发表在Nutrients 上的一篇Meta分析总结了文献及研究中常用的老年患者营养筛查的相关指标和量表，发现微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）是当前最常用的评估量表。

2022肠外营养安全性筐理申国专家共识（全文）肠外营养（parenteral nutrition , PN ）是通过静脉途径为机体提供营养素的临床营养治疗方式，分为完全肠外营养（totalparenteral nutrition , TPN）和补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition , SPN 1肠外营养制剂属于静脉用药，涉及患者群体广泛，处方组分多样，配比复杂等问题，使用不当甚至会对患者造成伤害或死亡，是冈险最大的用药方式之一。

因此，美国医疗安全协会（Institute for Safe Medication Practices , ISMP）将全肠外营养列入高警示药晶名单。

肠外营养是临床所有科室营养治疗的重要手段之一，可以改善患者营养摄入和营养状况，改善患者｜｜伍床结局。

为提高中国｜｜伍床医生使用肠外营养制剂的安全性，最大限度地提高肠外言养应用的临床获益，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家，根据我国营养诊疗现状、国内外发袤的循证医学证据，结合临床、药学、营养、护理等领域的专家经验和意见，围绕肠外营养的适应证、配制、输注途径选择、并发症处理等方面制定本专家共识。

1、肠外营养的适应证推荐意见1计划进行肠外营养的患者应先进行三级营养诊断，即言养筛查、营养评估、综合阴介。

可根据患者病情、疾病种类，选择使用验证台恪有效的筛查及评估工具，如营养风险筛查2002( nutrition risk screening2002 , NRS2002 上微型营养评价（mini nutritional assessment , MNA L营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool ,MUST� 营养不良筛查工具（malnutrition screeningtool , MST L主观整体评估( subjective globalassessment , SGA ）、患者主观整体评估( p atient-generatedsubjective global assessment , PG-SGA L全球领导人营养不良倡议（global leadershi p initiative on malnutrition , GLIM）等。

ICU常用药物剂量总结（完整版）1.胺碘酮一般为150mg一支。

胺碘酮需要给予负荷剂量，一般为5-10mg/kg，在5分钟内给药；随后持续泵入，维持浓度为5ug/kg.min。

胺碘酮能够加重哮喘及房室传导阻滞，使用肾上腺素可逆转其对有效不应期的作用。

胺碘酮能够增强华法令抗凝作用，诱导地高辛毒性。

2.多巴酚丁胺具有很强的β1受体激动作用和较弱的β2受体激动作用，并且具有潜在的α1受体激动作用。

多巴酚丁胺的主要作用是激动β1受体，增加心肌收缩力，增加每搏输出量，从而增加心输出量。

多巴酚丁胺也具有改善心室顺应性作用。

多巴酚丁胺刺激β2受体可以使外周血管舒张。

整体来讲，使用多巴酚丁胺可以引起SV、HR、CO增加，尤其适用于慢心室率的心源性休克，其配置同多巴胺，使用过程中的不良反应有：恶心、呕吐、心律失常。

一般为20mg一支，该药物持续泵入，剂量在2-40ug/kg.min，能够起到正性心机作用，半衰期2-3min，但因为可扩张外周血管，从而诱导低血压，同时可导致心动过速、心律失常。

急性心梗患者慎重使用。

3.多巴胺多巴胺能够激动多巴胺（DA）、α-1、β-1受体，呈现出剂量依赖性，低剂量的时候通过激动DA受体，引起血管舒张，主要表现在肾脏、内脏、大脑、冠状动脉。

剂量再次增加后，可激动α受体，引起血管收缩，从而增加血管阻力。

多巴胺还能够激动β1受体，从而引起心律失常。

一般20mg一支，该药物持续泵入，剂量在2-50ug/kg.min，当剂量超过20ug/kg.min，能够起到激动α作用。

临床上，多巴胺的效果，可取决于其维持剂量。

4.肾上腺素肾上腺也是剂量依赖性药物，能够强力激动β-1受体和中等程度的激动β-2受体、α-1受体。

低剂量的肾上腺素激动β-1受体，能够增加CO、降低血管张力，对MAP的起到一定的影响。

剂量进一步增加，肾上腺素能够增加血管阻力、增加心输出量。

肾上腺素也能够引起心律失常，减少内脏血流。

2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识(全文)2022年，中国腹腔重症协作组的25位专家从9家医院共同制定了《重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识》，以帮助临床医师更好地评估和实施早期肠内营养，提高重症病人的预后。

早期肠内营养可以营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能，从而降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率。

然而，由于不同病种或病程病人胃肠功能受损程度不同，对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。

为了解决这个问题，专家们针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、实施肠内营养，讨论并提出了18项临床最关注的问题。

首先，每位专家成员选择1~2个条目，综合循证医学证据以及临床经验给出相关建议，形成共识初稿。

然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。

最后，统计分析25位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。

在胃肠功能障碍的基础概念与评估方面，专家们给出了胃肠功能障碍的定义与分级。

重症病人胃肠功能障碍是指由各种原因引起的胃肠道功能障碍，包括胃排空延迟、幽门括约肌紧张、肠蠕动减弱、肠道充血、肠道水肿和肠壁水肿等。

根据胃肠功能障碍的程度，专家们将其分为轻度、中度和重度三个等级。

轻度胃肠功能障碍为胃肠道运动轻度减弱或肠道水肿，中度胃肠功能障碍为胃肠道运动明显减弱或肠道水肿，重度胃肠功能障碍为胃肠道运动完全停止或出现肠梗阻。

胃肠功能包括消化吸收、黏膜屏障、内分泌和免疫等功能。

消化功能主要由胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化以及胃肠运动的机械性消化作用组成。

在危重病人中，胃肠运动功能障碍和胃肠屏障功能障碍是常见的主要障碍。

胃肠运动功能障碍率高达60%，其临床表现包括胃食管反流、肠鸣音消失或改变、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃排空延迟、肠内喂养不耐受、肠梗阻等，其中胃排空延迟与肠内喂养不耐受是最具代表性的临床表现。