肠外营养支持培训课件

、使用抗菌敷料等。
导管堵塞
由于血液或其他杂质在导管内形 成凝块，导致导管堵塞。防治方 法包括定期冲洗导管、避免在导 管附近进行注射或采血等操作。
导管脱落或移位
由于固定不牢固或患者活动过度 导致导管脱落或移位。防治方法 包括妥善固定导管、限制患者的
活动范围等。
代谢并发症
高血糖
由于输入的葡萄糖过多或胰岛素不足导致血糖升高。防治 方法包括控制葡萄糖输入速度、监测血糖水平、及时调整 胰岛素用量等。
。
06
肠外营养的发展趋势与展望
肠外营养的新技术
微重力技术
利用微重力环境，模拟太空中的 营养液分布，提高肠外营养液的
吸收效率。
纳米技术
将营养物质纳米化，提高其在肠道 中的吸收率，减少营养液的浪费。
3D打印技术
利用3D打印技术制作个性化肠外营 养液输注装置，满足患者的特殊需 求。
肠外营养的研究进展
定期监测
在输注过程中，定期监测患者的生命 体征、血糖、电解质等指标，及时发 现并处理异常情况。
防止感染
避免空气栓塞
在输注过程中，避免空气进入患者体 内，以免引起空气栓塞等严重并发症 。
严格遵守无菌操作原则，防止导管感 染和全身感染的发生。
04
肠外营养的并发症及防治
导管相关并发症
导管感染
由于导管插入时可能带入细菌， 或长期留置导管导致皮肤菌群迁 移，引发感染。防治方法包括定 期更换导管、保持皮肤清洁干燥
03
肠外营养的配制与输注
肠外营养配制
01
02
03
肠外营养配制原则
根据患者的病情和营养需 求，制定个性化的肠外营 养配方，确保营养全面、 均衡。
配制流程

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心血管功能障碍或严重电解质紊乱者 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者 休克，器官功能衰竭终末期患者
3 4
6
途径（一）
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（一）经周围静脉中心静脉插管（PICC）
浅静脉，上肢远端，直视 —— 成功率高，并发症少 管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 — 容易移位
氨基酸
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葡萄糖
主要作用：供能
1高能低容 2降低糖的用量 3提供必需脂肪酸 4生物膜的合成基础
主要作用：氮源
1维持体内氮平衡 2调整体内氨基酸比例 3参与体内多种生理活动
主要作用：供能
1供能的基本物质 2构成细胞的基本成分
成人不同病生理状态下每日需要
水 ml/kg 基 本 消 耗 高 代 谢 30 50 100~ 150 热量 kcal/k g 30 50
肠外营养的定义
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肠外营养(PN):是经静脉途径供应病人所需要的营养要素。
1.途径:周围静脉或中心静脉
2.营养要素:丰富的热能、氨基酸、脂肪酸、维生素、电解 质和微量元素。 3.目的:使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状 况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
肠外营养适应症
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肠外营养疗法
三甲条款4.5.2.4
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【Ｃ】 1．有肠道外营养疗法的规范或指南。 2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外 营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。 4．5．2．4 3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部 规范使用与管 门培训与考核合格的注册护理人员配制。 理肠道外营养 疗法。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进措施有效。 2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

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危重症患者的代谢和营养改变特点
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营养不良的类型
• 1、蛋白质营养不良 • 2、蛋白质—能量营养不良 • 3、混合型营养不良
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营养不良的类型
• 1、蛋白质营养不良： 由于应激后分解代谢与营养摄去不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如
肠外营养 （Parenteral Nutrition，PN）
肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供 给称全胃肠道营养（TPN）。
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肠外营养的适应症
总适应证： （1）凡是长时间不能进食（大于7天）或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者 （2）由于严重胃肠功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者
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营养状态评估
• 肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）反映机体脂肪储存指标 • 用卡尺测量肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴终点处皮肤 ，连测三次取其平均数，正常值男性为8.3mm，女性为
15.3mm
• ＞90% 正常 • 80--90%轻度降低 • 60%--80% 中度降低 • ＜60%为重度降低
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疗效显著的强适应症
1、胃肠梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻。 2、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐。 3、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人 4、重症胰腺炎 5、严重营养不良伴胃肠功能障碍 6、高分解代谢状态
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肠外营养支持有效的中适应症
• 热卡需求量=REE×应激系数×活动系数

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与静脉输液的区别： 1.输入的是营养物质； 2.适用的疾病不同。
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完全胃肠外营养最早的应用是1939年,E1ma 首先把水解蛋白用于临床。1940年开始应用结 晶 氨 基 酸 混 合 液 ,1956 年 开 始 研 究 乳 化 脂 肪 。 1966年Dudrick等人采用中心静脉导管法，输入 高渗葡萄糖与水解蛋白液，进行全静脉营养。 经过PN支持，挽救了许多病人生命。
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4.管饲营养方法的分类
按供给次数分类： （1）一次性输入 （2）间歇性输入 （3）持续性输入
按管饲动力分类： （1）推注 （2）重力滴注 （3）经泵输注
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肠内营养１ 肠内营养２
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5.置管的原则
（1）选择对患者侵入最小、简单安全的方法。 （2）根据预期营养支持所需时间选择：
8～10 8～10 8～10
（二）管饲营养
1.适用证：各种原因造成的不能经口进食或消化
吸收功能严重受损者。
2.途径：（1）鼻－胃管、十二指肠或空肠置管；
（2）食管造瘘；
（3）胃造瘘；
（4）空肠造瘘。
3.原则：数量由少到多、浓度由低到高、速度由
慢到快。
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胃造瘘术
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空肠造瘘术
第四节 肠外营养
一、肠外营养概念
肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是经静脉途径输 注足够的能量和各种营养素，以纠正或预防营养不良，维持营 养平衡的营养治疗方法。
当病人被禁食，所有营养物质均经静脉营养提供时，称为 全胃肠外营养（total Parenteral Nutrition，TPN)。

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（二）、脂肪的分解代谢
脂肪动员 ——储存在脂肪 细胞中的脂肪，被脂肪酶 逐步水解为游离脂肪酸及 甘油，并释放人血以供应 其他组织氧化利用的过程
危重病人的肠外营养支持
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脂肪的分解代谢
葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用 存在着某种程度的竞争作用。如 果血浆游离脂肪酸水平高，则肌 肉摄取和氧化游离脂肪酸的量就 增加，这就导致葡萄糖的利用下 降，这种结果也称为胰岛素阻抗
胰 岛 素 本 身 的 分 泌 则 受 血 糖 控制血糖升高立即引起胰岛 素分泌；相反，血糖降低则 胰岛素分泌减少。
危重病人的肠外营养支持
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胰岛素对糖代谢调节的作用机制
加快糖的有氧氧化,加速糖原 合成，抑制糖原分解
促 进 氨 基 酸 进 入 肌 肉 组 织 并 合成蛋白质，减少肝糖原异
生的原料，从而抑制肝内的 糖异生
氨基酸代谢是蛋白质代谢的中 心内容。
危重病人的肠外营养支持
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三、脂肪代谢
（一）、脂肪的合成代谢 （二）、脂肪的分解代谢 (三)、肠外营养治疗时脂肪
乳剂的代谢
危重病人的肠外营养支持
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脂肪的合成代谢
甘油三酯（三酰甘油）是机体储存能 量的形式
机体摄人糖、脂肪等食物均可合成脂 肪并在脂肪组织中储存
加速肝脏摄取血中的氨基酸，增 强肝脏糖异生作用。
加速脂肪酸动员，从而抑制周围
组织摄取葡萄糖而间接升高血糖。
危重病人的肠外营养支持
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(五)、肠外营养时葡萄糖代谢和应用
在输注葡萄糖时，有两个过 程可使血浆葡萄糖浓度保持 最小变化
一是降低内源性葡萄糖产生 二是增强葡萄糖的清除
危重病人的肠外营养支持
危重病人的肠外营养支持

21--27
＜21
1.5--2
1--1.5
＜1
100--200
50--100
＜50
氮平衡测定： 氮平衡=24h总入氮量—总出氮量 （尿氮+ 3-4g非尿素氮）
免疫功能测定： 营养不良能影响机体的细胞免 疫功能
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数× 淋巴细胞 百分率
营养状态评估
营养状态筛查与评估
单一指标评价营养风险均存在局限性，目 前主要采取综合指标评价方法
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局，营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
单一指标
1、实际体重与标准体重的比值 2、体质指数（BMI） 3、肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF） 4、上臂中点肌肉周径（AMC） 5、肌酐/身高指数（CHI） 6、血清白蛋白（半衰期21天） 7、血清前蛋白（半衰期2-3天） 8、转铁蛋白 9、免疫功能测定 10、氮平衡
常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
营养不良的类型
3、混合型营养不良：
表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织 及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈 合能力下受损，感染性并发症与器官功能 障碍的发生率增高
常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态 的患者
营养风险筛查和评估
营养不足及过度营养均可导致 不良临床结局，营养支持治疗 前有必要进行营养筛查
营养不良的类型
1、蛋白质营养不良：
由于应激后分解代谢与营养摄去不足， 内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋 白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋 巴细胞计数等免疫指标异常。
常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的 危重患者
营养不良的类型

用三通接病人 复杂麻烦、需
要输液泵 可能有并发症
病人
全营养混合液（ＴＮＡ）
全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部 营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电 解质、微量元素及维生素）按比例混合于 密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心 静脉插管输入的方式直接输入机体的注射 剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。
4
高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。
①短肠综合征： 广泛小肠切除 ＞70%-80% ②小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、 顽固腺炎
先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后，
若肠麻痹未消除、
无法完全耐受肠内营养，
则属肠外营养适应证。
肠外营养成分—维生素
代谢调节作用 参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成
肠外营养成分—微量元素
70余种、含量少、分布广、生理功能重要 Ca在细胞内与机体许多功能密切相关(神经肌肉
兴奋性) Mg是细胞内仅次于K的重要阳离子，是体内多种
酶的辅助因子参与神经传导，长期PN患者容易出 现Mg缺乏引起并发症
全营养混合液的优缺点
优点：易管理，减少相关并发症，有 利于各种营养素的利用，并节省费用 。
缺点：混合后不能临时改变配方，无 法调整电解质补充量。
卡文的优缺点
优点
不需配制，避免污染； 营养相对完全； 运输方便，减少工作量； 便于家庭静脉营养使用。
缺点
成分固定，不能满足个性需求
即用型 (卡文)与混合配置营养液的区别
肠外营养成分—糖类
糖类是唯一在肠外营养中应用的碳水化合物，葡萄糖 既是能量，又补充体液

氮平衡
＝氮摄入－氮排出 ＝ {膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g） ——（尿中尿素 氮+3）} / 6.25g 正常值 轻度 中度 重度 ───────────────────
氮平衡测试 ± -5～-10 -10～-15 ＞-热卡

当患者热卡缺乏时，无论其机体本身的内源性 或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源。 及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonprotein calories ） ， 特 别 是 同 时 补 充 葡 萄 糖 与 脂 肪 （而不是单独补充葡萄糖），将会减少患者的 机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮 质合成蛋白质。
ppt课件 18


Harris-Benedict公式（HBE）

在卧床、无损伤与发热因素情况下： 男性 BEE= 66.5 + 13.8×体重（kg）+ 5.0×身高(cm)6.8×年龄（周岁） 女性 BEE = 65.5 + 9.5×体重（kg）+ 1.8×身高(cm)4.7×年龄（周岁）。 实际能量消耗=BEE ×AF ×IF ×TF AF-活动因素 IF-损伤因素 TF-体温因素
ppt课件 25
完全胃肠外营养支持(TPN)

指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、 碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到 营养治疗的一种方法。 它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养 物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢 复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得 到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重 增 加 。
ppt课件
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禁食时机体代谢的改变

由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的 能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝 糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。 于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质 75g 。因此，在 最 初 几 日 内 ， 每 日 尿 内 排 出 氮 714 ～ 107lmmol(10～15g).

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第十六页，共五十六页。
(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性 感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管 性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床 意义已引起高度重视。
1．局部感染 2．导管性败血症 3．肠源性感染
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第十七页，共五十六页。
(三)代谢性并发症 1．高血糖高渗性非酮症昏迷 2．低血糖休克 3．高脂血症及脂肪超载综合征
根本原那么：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠 营养。
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第二十三页，共五十六页。
一、实施EN的途径和适应症
1.经口喂养 2.鼻胃管途径
3.鼻肠管途径
4.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空 肠造口等 。最普遍应用的是空肠造口喂养途径 。
24 第二十四页，共五十六页。
适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗 限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：
2〕小肠疾病 3〕放射性肠炎 4〕严重腹泻 5〕顽固呕吐
6
第六页，共五十六页。
3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎
5. 蛋白质热能营养不良
6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤
7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期
9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
3
第三页，共五十六页。
肠外营养〔parenteral nutrition，PN〕:即静 脉内营养,指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方 式。根据病人的情况可考虑局部或全部采用这种营养支 持方式。采用前者时称作局部肠外营养〔partial parenteral nutrition，PPN〕，采用后者时称作完 全肠外营养〔total parenteral nutrition，TPN〕。

（4）肠外营养的途径
（一）周围静脉途径 （二）经外周静脉中心静脉置管 （三）中心静脉穿刺
营养支持途径的选择
营养评价
胃肠道功能评估
有胃肠道功能
肠内营养
营养支持时间>4周
鼻/空肠管
无胃肠道功能
肠外营养
短期(<2周)
长期(>2周)
胃肠道功能恢复
外周静脉肠外营养
否
是
否
胃肠道功能再评估
胃/空肠造口 PEG/PEJ
肠外营养滴速控制
肠外营养液持续静脉滴注时的最少输注时间必须适应葡萄糖的最大氧化速率（一般为 4～5mg·kg-1 ·min -1 ，危重患者为 3～4 mg·kg -1 ·min -1 ）。外周肠外营养时，输注时间越长，血栓性静脉炎的发生率越高。 例如：1000ml*5%GS=50g 葡萄糖 50*1000mg/（5mg*50kg*min）=200min分钟 即1000ml 5%GS在正常50kg患者中至少需要滴注200分钟。
⑤将加了成分的氨基酸及葡萄糖分别加入或经过过滤输注管滤入营养袋内，在滤入混合过程中轻轻摇动，肉眼检查袋中有无沉淀和变色等现象； ⑥确认无沉淀和变色后，将加了维生素的脂肪乳滤入营养袋内； ⑦应不间断地一次性完成混合、充袋，并不断轻摇营养袋，使之混合均匀，充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气； ⑧贴上营养液输液标签（注明科别、病区、床号、姓名、营养液的处方组分等基本信息）。
(2)药液渗出： 针头未注入或未完全注入血管，常为技术问题
①临床表现：患者常感局部疼痛、不适、肿胀，皮肤颜色苍白、温度下降，给药受阻，抽不到回血。休克或肢体神经障碍患者可无感觉。 ②预防及处理：a．正确判断，确认针头在静脉内方可给药；b．立即停止给药；c.局部热敷，使血管扩张，利于吸收；d．患者感到局部疼痛，应仔细检查针头是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。