XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。
第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。
第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。
又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：检查项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效科室护理管理（护士长目标管理）抽查了各临床科室的护理质量管理1、交接班规范。
2、分工明确，病人满意度高。
3、病区整洁安静，陪客控制好。
4、二甲台帐整理有序较齐全。
优质护理服务宣传显特色。
1、质控记录不全。
2、未开展疑难病例讨论。
3、未开展会会诊。
4、护士长手册质量分析没有内涵。
5、特色服务没有体现。
6、排班不合理。
7、查对制度落实不规范。
8、护理文书的书写问题较多。
9、业绩与护士长手册中的分数不符。
1、部分科室没有落实质控小组质控并记录。
2、护士长对疑难病例概念模糊，不知道哪些疾病应该进行讨论和会诊，年轻护士长认为只有危重病人才能够讨论，科室如果没有危重病人就不用讨论和会诊的思想。
3、护士长的监管力度不够，分析质量时没有学会如何分析。
4、优质护理服务的重要性没有意识到。
5、护士操作培训抓的不够严谨，习惯了陈旧的工作方式。
6、护士对业绩分的计算内涵尚未彻底掌握。
7、部分科室护士不够，只能1个班次1个人。
1、落实护理质控小组成员的职责，按照计划去落实工作。
2、科室可对跨科的不能解决的护理问题及病情复杂的都可以提出讨论和会诊，不一定非要是危重症患者。
3、护士长要学会用数字分析，去体现成效。
4、强调优质护理服务为二甲评审的核心条款，要求落实各项基础护理服务项目和专科护理服务项目并开展特色服务势在必行。
5、护士长每日跟踪2-3新护士长对护理工作的重点检查项目没有做到心中有数。
名护士查对流程是否合理。
6、向上级医院学习和观摩，掌握具体操作方法。
7、科室要护理按排人力资源，合理排班，适当调整排班模式。
护士长针对科室的护理现状计划护理工作的重点，做到心中有数。
病区护理管理.本月共对全院14个护理单元住院病人共70间病房的病区护理安全。
无不合格科室，合格率100% ，平均分95分.提问22名护理人员护理安全相关制度，流程内容，其中8名回答全面，回答不全14名.知晓率36%。
1、妇科，病房比较整洁，物品摆放序，床单位整洁，排班较合理。
2、中医科，护理人员相关制度掌握较好。
3，内分泌科，跌倒坠床，压疮评估，做得较好。
1病房管理.：氧气管道管理不到位，物品乱放，床头卡不规范，床单位不洁。
2.工作程序：护理人员核心制度掌握程度不够，护理人员排班未提现二三线，护理人员绩效考核方法未掌握。
3.病区安全管理：交接班不规范，护理人员危急值报告制度及流程掌握不全。
4 .人员管理；护理人员上班时间接电话，打电话现象。
.5.物资管理;护理人员相关抢救医疗设备使用流程掌握的不熟练。
1、各科病人多，工作量大，年轻护士多，只应付当班工作，不注意细节管理，再则护士长不重视，交给质控小组的护士，对患者危险评估未审核，或者是护士长未进行督导。
2、护士长对年轻护士相关制度流程等内容培训不到位，不理解其内涵。
4、护士长对护理人员相关要求培训不到位，护士对其标准不重视。
3、护理人员责任心不强，护理组长及护士长监督立度不够。
4、科内护理人员抢救仪器使用流程培训不到位。
建议整改措施：1、要求护士长每天对新入患者的相关危险评估填写，采取措施了解并在床边点评，对新入患者掌握程度，尤其危重病人，手术病人，要培训经过夜查房时督导、检查，已经落实。
科室每天利用1小时时间学习，内容包括核心制度、职责、三基理论、操作、质量检查标准等。
经过一个月的整改，护理人员对提问的知识知晓率有了明显的提高。
大科护士长每周下三个科室，对交接班的形式和内容进行督导、监控，经过一个月的整改，全院各科室交接班基本规护士相关要求，保证患者安全。
2.各科根据科室具体情况安排制度流程的学习，护士长进行不定时抽考，了解人员掌握程度。
2、各科科内组织人员培训抢救仪器使用流程并进行抽考。
3、科内质控组及护士长定时，不定时进行督导检查存在问题及时提出并改进。
范，部分科室还有待提高。
消毒隔离本月共对全院11个护理单元检查消毒隔离管理质量标准检查消毒隔离、无菌操作、无菌物品管理、仪器管理、污物处理、手卫生、职业防护7个项目进行检查、无不合格科室，合格率100% ，平均分96.4.提问11名护理人员对职业防护制度流程，发生职业暴露处理及上报回答全面7名、回答不全10名、回答1、各科室拖把有表示，并能按要求分类悬挂。
2全院所有科室的污物处置间干净整齐，各类垃圾均能按院感要求分类放置。
1、手消毒凝胶时间过长（有2月份、3月份）没有及时用完，实际工作中没有做到治疗前后手消毒。
2、医疗垃圾没有盖子，没有感染性垃圾的标示。
3、注射器用后没有及时毁型处理，重复使用。
4、病区输液没有做到一人一止血带。
5、消毒登记表有漏填写没有每月总结消毒时间。
6、消毒液的浓度偏高。
7、提问护士大部分对职业防护制度回答不出。
对职业暴露报告处理流程回答不全。
1、培训不到位、护士配置消毒液后没有检测浓度2、操作后护士没有执行手消毒、没有使用。
3、护士长的监管力度不够。
4、自觉学习的意识差。
建议整改措施：1、护士培训新护士配置消毒液的方法每天跟踪检查。
2、操作完后护士执行手消毒、提高个人防护，护士长在输液高峰期监督检查护士手消毒的落实情况3、责任组长及护士长检查护士操作流程是否规范。
4、每月培训护士消毒隔离的知识，晨间随机提问护士知晓情况。
夜查房对培训效果进行复查及消毒液浓度测试基本达标。
不出 5.知晓率65.1%。
危重一级护理本月共对全院11个护理单元住院病人共55份病历进行了抽查，其中体温单55份，医嘱单145张，首次护理记录单55份，宣教单55张，护理记录单30份，其中为重患者护理记录单4份，交班本11本，侵入性操作告知书25张，其中1份病历不合格，合格率98% ，平均分95分.提问22名护理人员对病历书写基本规范，回答齐全13名，回答不全3名，不会6人，知晓率72.7%，较上月增长22%。
1、内分泌科首次评估记录单体现专科病情阳性症状及护理措施。
2、儿科首次护理记录评估单记录内容详细与病情相符。
1、体温单：○1缺页码，○2日期写错，○3无入院时间，○4发热病人没有连续监测体温，○5未执行双码。
在55份体温单中存在问题的有6份，占总数的11%。
2、医嘱单：○1未执行双码，○2签名不规范，○3高危药品未签名，○4高危药品未执行双签名，○5漏签名。
165张医嘱单有问题的15张，占9%。
3、首次护理记录单：○1未突出专科特点，○2评估不正确，○3缺项，○4眉栏写错误，○5特殊置管从外院带入的没有描述。
55张首次护理记录单中有问题的19张，占34.5%。
4、护理记录单：○1缺页码，○2记录格式不规范，○3没有双签名，○4缺乏连续性，○5特殊用药无效果评价，○6输血记录签名不一致，○7日期不全。
○8护理措施及效果观察情况没有重点，护士专业理论不扎实，书写表达能力差。
30份一般护理记录中有问题的11份占37%。
5、健康教育单：○1项目填写不全，○2涂改，○3签名不规范。
抽查55份，有问题的6份，占11%。
6、侵入性操作告知单：○1未双签名，○2缺项，○3签名不规范。
抽查20份，有问题的4份，占20%。
7、交班报告本：没有双签名，有缺项。
查11个科室的交办本，有问题的2个科占18%。
1、法律意识淡薄，护理文书书写的自我保护意识不强。
2、责任心不强，缺乏良好的职业道德。
3、护理文书书写质量监控力度不够。
4、护理人员配备不足，长期处于超负荷工作。
医护之间的交流不足，记录不符。
建议整改措施：1、以科室为单位组织护理人员学习各种记录单的规范书写法，并在实际工作中言传身教，提高护士的综合素质，对记录过冲中不规范或书面表达能力差的护士要做好传帮带工作。
2、加强护理理论知识的学习，提高语言及专业术语表达能力。
3、护士长每日对新入、病重患者的记录重点查看，对书写的疑点、难点进行指点，并按护理文书书写质量标准将科内护理文书存在的问题进行反馈，整改，并与绩效挂钩。
4、护士长坚持每日护理查房，对护理记录中存在的问题及时指出改进方法，加强护士的责任心。
5、加强护理人员对专科疾病及其1、外科科护士长召开片区反馈会针对管道护理进行讨论，护理部成员下科室进行督导管道护理得到各科护士长的重视，护理到位。
2、科护士长对有安全隐患的科室加强了监督，要求护士长每周对科内不安全因素向科护士长汇报，科护士长现场检查，以此督促护士长加强了科室安全督察。
3、护士长每日利用下班后组织护士在科内进行集中进行应知应会及各项要求知晓的内容进行强化培训考核，护士知晓率在逐步提升。
8、手麻科签名存在问题：手术未写全名，手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。
9、手术系列科室共存问题：接病人时间与实际不符，护理记录时间不准确。
并发症观察要点学习培训。
6、制定专科疾病观察指引。
7、各科制定专科的护理文书书写样板。
基础护理健康教育本月共对全院11个护理单元55个住院病人健康教育进行督导检查、无不合格科室、合格率100%平准分94.5、提问1名护士健康教育的内容、6名护士回答不全、知晓率45%。
1、内分泌科健康教育多样化，每个月进行多媒体健康教育。
2、骨科、妇科、普外科、泌尿外科、内二科有健康教育宣传栏做的比较特色。
1，科主任、护士长、责任护士名字不知晓、优质护理内容病人未掌握、药名不知、护理级别不知、腕带不知。
2，输液管脱落、液体外渗、术前术后的告知病人未掌握、胃肠减压的注意事项不知。
3，输液卡未签名、吸氧的注意事项病人不知、跌倒标示病人不知、高位药品标示未告知病人。
4，辅助检查结果病人不知、腕带未转床、过敏标示病人不知道。
5，提问护士健康教育的内容不知晓。
1、护理人员健康教育质量标准掌握不好、护士长培训不到位、责任组长作用发挥不好。
2、因护理人员短缺、与病人沟通时间不多、宣教部到位、大部分时间在做治疗。
3、病人大部分是农民、文化水平较低。
建议整改措施：1、要求护士长对每一位护士培训到位、严格要求护士、每天提问护士了解护理人员的知晓率。
2、每个星期一次给病人进行集中宣教、要求护士增加宣教次数、与病人多沟通、做治疗时也进行宣教和特殊告知。
