建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书

江苏省卫生和计划生育委员会行政许可申请表申请项目医用电子直线加速器项目申请单位南京市****医院申请日期2015年1月1日江苏省卫生和计划生育委员会制填表说明一、本表用于申请江苏省放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。

五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料送交苏州工业园区卫生监督所。

放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请项目名称医用电子直线加速器项目工程地址南京市***路**号项目性质新建□改建√扩建□技术改造□其他□法定代表人**** 项目负责人***联系人** 联系电话***********实际总投资（万元）1100万元放射卫生投资（万元）100万元建设单位地址南京市***路**号职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位**市疾控中心审核或备案机关**省卫生厅审核或备案时间2014.3.26 审核或备案意见文号苏卫预审字2014第****号职业病危害类别一般√严重□职业病危害控制效果评价单位**市疾病预防控制中心申请类别备案□验收√职业健康检查职工总人数30人职业病放射性危害接触人数30人已体检人数30人体检合格数30人放射卫生培训应培训职员数30人实际培训人数30人放射卫生管理制度职业病放射防治计划和实施方案有√无□设置或指定的放射卫生管理机构有√无□放射卫生管理制度和操作规程有√无□放射卫生档案和健康监护档案有√无□放射危害事故应急救援预案有√无□申报材料：□1、申请放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）的公函(1份)□2、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收（备案）申请书(1份)□3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告(2份)□4、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价机构资质证明(影印件)(1份) □ 5、放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告审核同意证明材料(复印件)(1份)□ 6、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书(复印件)(1件) □ 7、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）单位意见：同意南京市****医院（单位公章）2015 年1月1 日。

建设项目职业病防护设施竣工验收申请书范文
关于以下内容：
申请项目名称：建设项目职业病防护设施竣工验收
申请单位：XX建筑公司
竣工时间：2023年3月
把关单位：XX职业病防护机构
尊敬的XX职业病防护机构：
此致
我司于2023年3月完成的建设项目：职业病防护设施（以下简称项目），项目位于xx省xx市XX区XX路XX号，现在已竣工，请你们派出
相关专业人员对本项目竣工验收。

关于项目，我们严格按照有关施工图设计规范、技术规范与标准要求，以及有关行政规章等施工要求，执行施工及后续管理，同时实施职业病防
治措施，确保施工安全与质量，从而达到预期的目的。

我们认为，本项目达到了职业病防护的有关要求，特此请求你们派出
相关专业人员，对本项目竣工验收。

1、《建设项目职业病防护设施竣工验收表》；
2、《项目施工技术规范》；
3、《职业病防护设施施工安全监督报告》；
4、《职业病防护设施施工质量验收申请书》；
5、《职业病防护设施竣工验收报告》；
6、《有关建筑物职业病防护检测报告》；。

竣工验收备案证明书一、项目基本情况根据《建设工程竣工验收管理条例》的有关规定，我单位经过履行合同、工程质量验收等相关程序，自愿向有关部门提出竣工验收备案申请。

现将该项目的基本情况做如下说明：1. 项目名称：[项目名称]2. 项目位置：[项目位置]3. 项目建设单位：[建设单位名称]4. 建设单位地址：[建设单位地址]5. 建设单位法人代表：[法人代表姓名]6. 建设单位联系电话：[联系电话]二、建设工程基本情况1. 工程规模：[工程规模]2. 工程项目类型：[工程项目类型]3. 工程设计单位：[设计单位名称]4. 工程施工单位：[施工单位名称]5. 工程监理单位：[监理单位名称]三、施工及验收情况1. 施工期限：[施工期限]2. 实际竣工时间：[实际竣工时间]3. 施工过程中的工程质量管理情况： [施工过程中的工程质量管理情况]4. 竣工验收评定委员会成员及单位：[竣工验收评定委员会成员及单位]5. 竣工验收过程及验收结论：[竣工验收过程及验收结论]四、备注1. 本项目的竣工验收备案证明书自发放之日起具有法律效力。

2. 涉及到的文件和资料已经整理并归档，备案文件随时供有关部门查阅。

附：相关材料清单1. [材料清单1]2. [材料清单2]3. [材料清单3]以上为本次竣工验收备案证明书的内容，谨向有关部门提交备案。

感谢各相关单位在工程建设中给予的支持与合作。

如有需要进一步了解工程项目的相关情况，请随时与我们联系。

建设单位（盖章）：日期：年月日。

竣工验收备案证明书尊敬的相关部门：根据《建筑工程竣工验收管理办法》的规定，我方已完成项目名称（以下简称“工程”）的竣工验收工作。

为了依法、依规取得竣工验收备案证明书，特向贵部门提交相关资料，申请办理竣工验收备案手续，并提供以下相关情况的报告。

一、工程基本情况1. 工程名称：_______________2. 工程位置：_______________3. 建设单位：_______________4. 建设单位地址：_______________5. 建设单位法定代表人：_______________6. 项目负责人：_______________7. 监理单位：_______________8. 施工单位：_______________9. 竣工日期：_______________10. 工程投资金额：_______________11. 工程类型：_______________12. 工程规模：_______________13. 工程用途：_______________14. 建筑面积：_______________15. 功能结构：_______________16. 施工许可证号：_______________17. 工程质量目标：_______________18. 相关法规标准：_______________二、竣工验收主要内容1. 工程验收范围：本次竣工验收涵盖工程的全部建筑、结构、给排水、电气、通风、消防等专业工程。

2. 工程质量评定：依据《建筑工程质量评定标准》，对工程的各项质量指标进行评估。

3. 工程安全评定：根据工程的施工过程、设计方案和安全规范，对工程进行安全评估。

4. 工程设备性能测试：针对工程的各项设备和系统进行性能测试，确保其正常运行。

5. 工程消防检测：对工程的消防系统、设备进行检测，确保其满足相关标准和要求。

6. 工程环境评估：对工程的环境影响进行评估，包括噪音、废水、废气等因素。

建设项目职业病防护设施竣工验收说明职业病防护是保护职工健康的重要工作之一、在建设项目中，职业病防护设施的建设和使用对于职工的健康至关重要。

因此，职业病防护设施的竣工验收工作就显得尤为重要。

本文将重点介绍建设项目职业病防护设施竣工验收的目的、内容和程序。

一、目的二、内容1.职业病防护设施的设计和施工情况。

包括设施的布置、功能设置、结构材料等方面，要求设施符合国家职业病防护设施的设计标准和规范。

2.设施的管理和使用情况。

包括设施的使用说明、操作规程、维护保养、清洁消毒等方面，要求设施的管理与使用符合相关的管理制度和规定。

3.设施的技术指标和效果。

包括设施的通风、排风、除尘、消火等方面的指标和效果，要求设施的技术指标和效果符合国家职业病防护设施的相关要求。

4.监测和评估报告。

包括设施的监测和评估报告，要求设施的监测和评估结果符合国家相关的标准和规定。

5.健康管理和培训工作。

包括建设项目单位的职业健康管理和职业卫生培训工作，要求建设项目单位对职工进行定期健康检查和职业卫生培训。

三、程序1.提交申请。

建设单位在竣工前向有关职业病防护设施建设的管理部门提交职业病防护设施竣工验收申请，并提供有关建设项目职业病防护设施的相关资料和证明材料。

2.验收申请审查。

职业病防护设施建设的管理部门对收到的职业病防护设施竣工验收申请进行审查，核对申请材料的真实性和完整性。

3.现场勘察和检测。

职业病防护设施验收机构进行现场勘察和设施的检测，对设施进行功能测试和技术指标测定。

4.验收报告编制和审核。

职业病防护设施验收机构根据现场勘察和检测结果，编制职业病防护设施竣工验收报告，并进行内部审核。

5.验收结果公示和听证。

职业病防护设施验收机构将验收结果公示，并接受相关单位或个人的听证。

听证的内容包括竣工验收报告的真实性和客观性，听证的结果将作为验收的参考依据。

6.验收结论和证明发放。

职业病防护设施验收机构依据职业病防护设施竣工验收报告和听证结果，做出相应的验收结论。

国家安全监管总局办公厅关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书等文书的通知安监总厅安健〔2012〕69号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）的有关规定，我局修订了《建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书》等3种文书的格式和内容要求，现印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），自2012年6月1日起使用。

附件：1.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书3.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年五月二十八日附件1建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。

四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。

属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。

属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。

附件2建设项目职业病防护设施设计审查申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。

建筑工程竣工验收备案申请书尊敬的相关部门领导：我方作为建设单位，根据《建筑工程竣工验收管理办法》和相关规定，特此向贵部门提出建筑工程竣工验收备案申请。

现将有关情况向贵部门说明如下：一、建设项目基本情况1. 项目名称：XXX建筑工程2. 项目位置：XXX3. 项目规模：包括建筑面积、高度、层数等详细信息，可以附上图纸二、建筑工程竣工情况1. 工程竣工日期：XX年XX月XX日2. 主要施工单位：列举主要参与施工的单位及其资质证书编号3. 竣工图纸及技术资料：提供竣工图纸及主要技术资料，并注明相关编号。

三、工程质量及安全情况1. 工程质量：说明工程质量符合国家和行业标准，没有发现影响整体工程安全和使用功能的质量问题。

2. 安全生产：说明工程建设过程中严格按照相关安全规定进行，不存在影响施工安全的问题。

四、竣工验收相关材料1. 正式提交申请前需要提供的证明文件：a) 建设项目规划许可证明文件b) 各项监理、设计、施工许可证明文件c) 工程施工图设计文件及变更情况d) 工程质量检测报告e) 工程竣工验收报告f) 其他相关证明文件五、竣工验收备案申请请贵部门对上述项目进行审查，并批准我方提交的竣工验收备案申请。

我方承诺在建筑工程竣工验收备案后，严格按照相关规定办理竣工备案手续，确保建筑工程的使用安全和质量。

引用名言：“万丈高楼平地起”，作为建设单位，我们深知建筑工程的重要性和责任。

因此，我们将始终遵守法律法规，确保我们的建筑项目符合规范，为人民提供安全可靠的住所和办公场所。

特此申请！建设单位（盖章）：日期：年月日联系人：联系电话：。

建筑工程竣工验收请求书
尊敬的建设单位：
我方为承建您单位位于某某区某某街道的建筑工程项目（以下简称“项目”），经过努力，项目已经完成了所有的施工工作。

为了顺利完成项目的最后验收手续，我方特此向贵方提交竣工验收请求书。

根据合同要求，我方已按时按质地完成了所有建设工作，并已通过自检和质检的验收。

相关材料和证书已整理完备，具备竣工验收的条件。

同时，我方委托相关监理单位进行了项目的全程监理工作，保证了项目的合法合规建设，并且按照您单位的要求进行了报告和记录。

监理单位对项目的质量和进度进行了全面监督，并提供了相应的监理报告和结论。

为确保项目的验收顺利进行，我方已完成了以下的准备工作：
1. 提交了包括施工图纸、设计变更、施工记录等在内的项目资料；
2. 完成了项目各个阶段的质量检验和测试，并提供了相关的检测报告；
3. 清理了项目现场，并进行了最终的整理和保洁；
4. 已将具体建筑质量标准和施工工艺整理成册，并提供给贵方作为参考依据；
5. 准备了相关的工程竣工验收报告和验收申请文件。

为了确保竣工验收的顺利进行，请贵方尽快组织验收人员进行验收。

如有需要，我方愿意积极配合，提供必要的协助和说明。

一旦验收合格，我方将尽快办理竣工手续，并进行正式移交。

希望贵方能够审慎考虑我方的请求，尽快安排竣工验收工作。

我方将积极配合，并以质量和效率为目标，确保项目顺利交付。

谢谢贵方的支持与合作！
此致
敬礼
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