广东省法律援助申请人家庭成员申报表

法律援助申请人经济状况证明表
申请人：工作单位：
本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。

申请人或者出证单位（公章）
法定代理人（签字）：联系电话：
年月日年月日
注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。

无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。

2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。

3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。

法律援助申请表申请人情况姓名联系电话身份证号其他证件证件号工作单位职业文化程度健康状况户籍所在地□与身份证地址一致的请打“√’，不一致的请填写：联系地址（文书送达地址）说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理人姓名：身份证号：与申请人关系：联系电话：联系地址：申请法律援助的主要理由申请法律援助的事项告知承诺制格式文本申请法律援助事项所处阶段□民事：□一审□二审□再审申请□再审□劳动仲裁□仲裁□执行□其他□行政：□一审□二审□再审申请□再审□刑事：□侦查□审查起诉□一审□二审□死刑复核□申诉□再审□其他□备注：申请人接收法律援助文书的方式接收文书方式□自行前往法律援助机构领取（选择自行前往法律援助机构领取法律援助文书的，应当按照法律援助机构通知的时间要求前往领取；未在法律援助机构通知的时间内前往领取的，法律援助机构不承担逾期送达的责任，由此产生的法律后果由本人自行承担。

）□邮寄送达（选择邮寄送达法律援助文书的，提供的下列地址作为本人接收法律援助决定书及法律援助过程相关法律文书、材料、诉讼文书的送达地址，如因填写内容不准确或未及时向法律援助机构告知变更事项，导致法律援助文书、材料及诉讼文书无法送达或未能及时送达的，由此产生的法律后果由本人自行承担。

）选择邮寄送达方式的，请填写：送达地址：□与联系地址一致的请打“√’，不一致的请填写邮政编码：收件人姓名：收件人电话：本人承诺以上填写的信息内容、提交的法律援助申请材料真实、准确，并自愿接受法律援助机构通过书面核查、网络核查、公示核查、实地核查等方式进行查证。

如有不实，本人将承担以下法律责任和后果：（一）被依法终止法律援助；（二）偿付法律服务费用；（三）构成犯罪的，依法被追究刑事责任。

申请人（签名）：年月日告知承诺制格式文本告知承诺制格式文本法律援助申请告知书法律援助申请人：现将申请法律援助有关事项告知如下：一、办理事项的名称：申请法律援助二、需提交的材料包括：（一）法律援助申请表；（二）身份证或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的证明；（三）经济困难申报材料；（四）与所申请法律援助事项有关的材料。

法律援助申请表编号：（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告□被告□第三人刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他申请法律援助的方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调节申请法律援助事项案由：□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：申请人家庭每月基本经济情况：□无收入□职业收入（含离退休金）元□救济金元□其他收入元月平均收入：元年度总收入：元申请人家庭自有物业状况：地址：建筑面积：平方米产权证书编号：使用状况：□自用□出租申请人：（签名）年月日。

法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人姓名年龄工作单位
家庭住址
申请人及其家庭经济状况如下：
□职业收入（含离退休金）每月元
□救济金每月元
□其他收入每月元
□无收入
□申请人家庭人口：人
□家庭月平均收入元
□家庭月基本开支元
（单位：元/月均）
申请人家庭月平均收入元，年度总收入元。

申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元/月）
申请人家庭自有房产地址：
产权证书编号：建筑面积：㎡使用状况：□自用□出租
另需说明的事项：
特此证明。

出证单位（公章）
出证单位联系电话：
年月日
备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的
出具经济困难证明的单位。

法律援助格式文书二法律援助申请表京（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

――――――――――――――――――――――――――――――――申请人基本情况申请人：性别：民族：出生日期：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：工作单位：联系电话：住址：邮政编码：身体状况：□健康□残疾□一般疾病□严重疾病人群类别（可重复交叉）□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――申请法律援助事项的类别□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□因工伤事故引起的人身损害赔偿□因交通事故引起的人身损害赔偿□因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼: □原告（上诉人）□被上诉人□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事: □犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助援助方式□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□调解□其他）申请人及家庭经济状况(见申请人经济困难证明)申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。

法律援助申请人经济状况证明表
一、个人信息
姓名性别出生日期身份证号码
二、家庭情况
1. 家庭成员情况
成员姓名与申请人关系年龄工作单位与职务月收入（元）
2. 家庭经济状况
月收入来源金额（元）
工资
租金收入
股票投资收益
养老金、医疗金
其他
合计
三、个人经济状况
1. 工作情况
单位名称职务部门薪资（元）工作时间
2. 总体资产
资产类型资产描述估值（元）
房产
车辆
存款
股票、基金等
其他
合计
3. 负债情况
债务类型债务描述债务金额（元）
贷款
信用卡债务
租金欠款
其他
合计
4. 月收入状况
收入来源金额（元）
工资
外债补贴
租金收入
养老金、医疗金
其他
合计
以上是法律援助申请人经济状况证明表的内容，需要申请人填写相关信息。

在填写时，申请人应提供真实和准确的信息，确保表格的完整性和准确性。

如有必要，还可提供其他相关的经济证明材料以便于评估申请人的经济状况。

请注意，此表格只是申请人经济状况的一个简要概述，评估申请人是否符合法律援助资格还需综合考虑其他因素，比如申请人的收入来源、负债情况、资产状况等。

申请人需配合提供相关的证明文件，以便评估人员进行全面的分析和评估。

以上是本文档的所有内容，谢谢阅读。

注：本文档为模板文档，并非实际法律援助申请人的经济状况证明表，表格内容中的各类信息均为示例，未填写真实数据。

司法援助申请表尊敬的相关部门领导：您好！当我们在生活中遭遇法律困境，而自身的经济条件又无法承担高昂的法律服务费用时，司法援助无疑是我们寻求公平正义的重要途径。

为了能够获得这一宝贵的支持，特向您提交这份司法援助申请表，希望能得到您的关注和帮助。

一、申请人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、出生日期：＿____4、身份证号码：＿____5、户籍所在地：＿____6、现居住地：＿____7、联系电话：＿____二、家庭经济状况1、家庭成员情况家庭成员姓名：＿____ 与申请人关系：＿____ 职业：＿____ 收入情况：＿____家庭成员姓名：＿____ 与申请人关系：＿____ 职业：＿____ 收入情况：＿____2、家庭收入来源主要收入来源：＿____（如工资、经营所得等）其他收入来源：＿____（如租金、补贴等）3、家庭财产状况房产：＿____（房屋地址、面积、价值等）车辆：＿____（车辆品牌、型号、价值等）存款：＿____其他财产：＿____4、家庭负债情况负债类型：＿____（如房贷、车贷、信用卡欠款等）负债金额：＿____三、申请司法援助的案件情况1、案件类型民事案件（如婚姻家庭纠纷、合同纠纷、侵权纠纷等）刑事案件（如故意伤害、盗窃、诈骗等）行政案件（如行政处罚、行政许可等）2、案件详情案件发生的时间、地点：＿____案件的经过和主要事实：＿____3、申请司法援助的原因经济困难，无力支付律师费用：＿____（详细说明经济困难的情况，如失业、重病、低收入等）案件涉及重大权益，需要法律帮助：＿____（说明案件对申请人生活、工作、人身权利等方面的重大影响）四、申请司法援助的具体请求1、希望获得的法律援助形式律师代理：＿____（民事、刑事、行政等）法律咨询：＿____法律文书代写：＿____2、对法律援助服务的期望希望法律援助律师具备的专业领域和经验：＿____希望法律援助服务能够达到的效果：＿____（如胜诉、维护合法权益、减轻处罚等）五、相关证明材料1、身份证明材料（身份证、户口簿等复印件）2、经济困难证明材料（低保证、贫困证明、失业证明等）3、案件相关材料（起诉状、判决书、证据材料等复印件）本人郑重承诺，以上所提供的信息真实、准确、完整。

法律援助文书格式一法律援助咨询登记表咨询日期：援咨〔〕号咨询人基本情况姓名联系电话共同咨询人数身份类别□女性□未成年人□残疾人□老年人（60岁以上）□农民□进城务工人员□军人军属□退役军人□外国籍人或无国籍人□其他：咨询方式□服务窗口□电话□网络□信函□其他：咨询事项类型□刑事□民事（□劳动纠纷□婚姻家庭□损害赔偿□其他）□行政□其他：咨询内容答复意见年接待人员（签名）：年月日注：身份类别可以重复交叉。

法律援助申请表申请日期：援申〔〕号注：1.法律援助机构应当提示申请人/代理人认真阅读个人诚信承诺内容，并做好相关解释。

2.因申请人或者代理人提供的文书送达地址、电子邮箱等信息错误或者变更后未及时告知本机构，出现查无此人、退件以及其他无法送达情形的，申请人自行承担相应后果。

申请人基本情况姓名性别出生日期民族证件类型及号码户籍所在地住所地（经常居住地）文书送达地址□同住所地（经常居住地）□其他：工作单位联系电话是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书□是□否电子邮箱身份类别□女性□未成年人□残疾人□老年人（60岁以上）□农民□进城务工人员□军人军属□退役军人□外国籍人或无国籍人□其他：代理人情况姓名与申请人关系联系电话证件类型及号码案件来源□当事人申请□转交申请（□人民法院□人民检察院□公安机关□监管场所□值班律师）□其他：案情及申请理由概述个人诚信承诺本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意在办案过程中依法调用本人的相关数据。

如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。

申请人或者代理人（签名）：年月日法律援助申请委托书本人（证件类型及号码）委托（证件类型及号码），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请等有关事宜。

委托人（签名）：年月日注：除申请人的法定代理人、近亲属外，申请人的委托代理人应当向法律援助机构提交本文书表明身份。

法律援助申请表法律援助申请表申请人情况姓名张三性别男国籍/地区民族汉身份证号码其他证件及号码健康状况良好文化程度高中联系电话工作单位职业户籍所在地经常居住地地址文书邮寄地址邮编说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理申请人姓名：性别：与申请人关系：联系电话：联系地址：是否届丁以下无须提交经济困难申报材料但应提供相关证件或证明材料的情形口是（若是，请在以下相应情形打 W ）□否（若否，请填写《经济困难申报表》）口享受特困供养待遇口领取最低生活保障金□其家庭被认定为低收入困难家庭”口因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂时困难，正在接受政府临时救济□由政府出资供养或者由慈善机构出资供养口困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来或者一户多残口因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准□因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律援助口刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着口追索劳动报酬、工伤待遇口追索赡养费、抚养费、扶养费口其他根据国家和地方人民政府的有关规定应当视为经济困难口主张因见义勇为行为产生的民事权益纠纷而申请法律援助口申请人为：义务兵、供给制学员及军属；执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属；烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属。

军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工，由军队管理的离退休人员，以及执行军事任务的预备役人员和其他人员，因公致残的警察，因公牺牲或者病故的警察的家属，参照执行。

口盲、聋、哑人和智力残疾人口尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人口未成年人口可能被判处无期徒刑、死刑口共同犯罪案件中，其他被告人已委托辩护人口有重大社会影响的案件」口人民检察院抗诉的案「I口被告人的行为可能不构成犯罪口被告人为外国人或者无国籍人口恐怖犯罪案件和危害国家安全犯罪案件口、被告人或者服刑人员的申诉案件经人民法院决定再审或者重新审判口法律、法规规定的其他情形申请法律援助的事项因本人与某单位的劳动报酬纠纷，协商未成，申请法律援助申请法律援助事项的主要理由本申请属于劳动报酬纠纷；本纠纷由深圳市劳动人事争议仲裁委员会处理；有相关的欠薪证据。