公众参与意见调查表

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永胜县东乐水电站技术改造项目公众参与

4.贵单位或团体就云南省永胜县东乐水电站技术改造工程的实施可能带来的经济效益和环境付出的代价而言，更看重什么？
5.综合考虑当地的社会经济发展和环境保护等因素，贵单位或团体对该项目持支持态度还是反对态度？
三、关心的与水电站建设有关的其它问题，有何意见或建议；对本项目建设还有哪些环境保护要求，请具体说明。
公众参与单位名称（公章）：
2008年月日
调查者：
云南省永胜县东乐水电站技术改造项目公众参与调查表
（个人部分）
填表日期：2008年月日
参与者基本情况
所在县（市）
所在乡（镇）
所在村
姓名
性别
年龄
民族
职业
文化程度
一、项目简介
永胜县东乐水电站位于永胜县东风乡东乐村委会境内的闷龙河中下游，闷龙河是金沙江左岸的一级支流，发源于东山乡三锅庄，河道水系发育，呈树枝状，流域最高海拔3393m，电站取水口以上径流面积122km2，河长17km，坡降5.4%。厂址距永胜县城100km（直线距离54km），距东风政府驻地乡1km，距期纳二级公路50km（宾川至永胜），距丽江市200km，坝址距厂址约4km。东乐水电站是以发电为开发主要目标的径流式电站，兼顾农业灌溉。本工程是在电站原址进行技术改造增加水头，延长沟渠和扩修原有土渠从而扩大电站装机规模。工程将新建拦河坝，拦河坝为C15埋石砼结构重力坝，坝长17m，坝顶宽1.4m，坝底宽3.60m，最大坝高2.80m，坝顶高程1761.00m，取水口底板高程为1759.80m，拦河坝仅起到改变水流方向的作用，基本不形成库区，淹没范围均为河道；厂房在原厂址上重新修建，电站厂址高程1470m；引水渠沿闷龙何右岸布置，大部分为改造旧水渠，少部分新建，改造和新建的引水渠总长为5.53km；电站设计水头270m，设计流量3.0m3/s，装机容量3×2000kw，估算总投资为1835.41万元，工程施工期大约为12个月。

公参范例

甘肃XXXXXX建设项目公众参与调查表（个人）
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
职业
家庭住址
联系电话
一、工程概况：
本项目属于新建项目，建设地点位于XXXXXXX，建设场地系XXXX场地。房屋结构为XXX层，批准设置XXXXXXXX。建设目标为X办XXXXX机构，主要以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为主，以XXXXX、XXXXX、XXXXXX为辅。项目总投资XXXXX万元，预计XXXX年XX月底建成并投入运行使用。
有利
不利
无影响
6.您认为该项目的建设对区域经济发展有何影响？
有利
不利
无影响
7.您对该项目的建设持何态度？
支持
不支持
无所谓
从环保角度考虑，您对该项目建设和生产运行有何意见和建议？
填表说明：1.在每个问题后的答案中选择您认为最确切的一个答案后打√；
2.职业一栏请详细填写您所从事的行业及工种。
张掖同和医院建设项目公众参与调查表（单位）
二、工程污染状况及环保措施：
本项目建设过程中产生的主要污染物为装修废气、施工噪声和施工垃圾等，在采取相应的环保措施后各污染物均有所减缓，随着施工期的结束而终止。本项目运营期①大气污染防治措施：锅炉采用清洁的燃料天然气，燃烧后废气排放量为271万m3/a，烟尘排放浓度为17.0mg/Nm3，排放量0.046t/a；SO2排放浓度0.99mg/Nm3，排放量0.003t/a；NOX排放浓度136.03mg/Nm3，排放量0.369t/a。锅炉废气污染物排放浓度满足《锅炉大气污染物排放标准》（GB13271-2014）表2新建锅炉燃气锅炉标准限值要求，本次环评要求锅炉排气筒高度不得小于8m，运营期加强锅炉的日常管理本工程产生的锅炉废气对周围环境影响较小；污水处理站恶臭气体主要通过优化布局、污水处理站设为地下式及对污水处理构筑物加盖等方式进行处理；煎药蒸汽排放浓度及排放量很小。②水污染防治措施：本项目产生的废水经化粪池进行预处理后全部进入本项目新建的污水处理站，采用“二级生化为主加二氧化氯发生器消毒”工艺处理后的废水达到《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）后，排入市政污水管网，最终进入七里河安宁污水处理厂；③固体废物污染防治措施：生活垃圾经各个楼层设置的垃圾桶收集后，由医院环卫清洁人员统一清理，定期委托环卫部门外运至XXXX市生活垃圾填埋场卫生填埋处理。无毒无害的废弃设备零件、废弃办公用品、废弃包装材料由物资公司回收。项目产生的危险固废在医疗垃圾收集间暂存，定期送往甘肃省医疗废物集中处置中心进行处理。④噪声污染防治措施：设备选型上尽可能的采用低噪声设备，并置于密闭的房间内，通过合理优化布局并采取相应的减振措施可有效降低噪声对周边环境的影响。

钻根水电站工程环境保护公众参与调查表

8对于工程建设带来的不利影响，您最关心哪些方面：
□施工噪声□施工扬尘□生产生活废污水□河道减水□水土流失
□植被破坏□干扰野生动物栖息□景观影响□其他
9您认为工程建设受影响最大地区是：□施工区□减水河段□其他地区
10您认为工程区目前主要环境问题是：
□水土流失□水污染□空气污染□其他
11您对本工程兴建所持的态度：□支持建设□反对建设□无所谓
12您对钻根水电站环境保护的意见和建议：
注：请在□内打“√”
2民族：□藏□学生□个体工商业者□其他
4文化程度：□大专及以上□高中/中专□初中□小学□小学以下
5家庭住址：□麦日乡□蒙自乡□木里县城□稻城县城□其他区域
6您认为是否会给工程所在地居民带来更多的就业机会和收入：
□会□变化不大□不会
7您认为电站兴建是否会给当地少数民族带来影响：□不会□会□不知道
钻根水电站工程环境保护公众参与调查表
工程简介：木里县钻根水电站工程位于水洛河干流木里县麦日乡，是水洛河干流木里县境内河段开发的第5个梯级。电站为引水式开发，水库正常蓄水位2527m，电站装机容量201MW，多年平均发电量8.56亿kw·h。水库淹没影响涉及木里县麦日乡及稻城县蒙自乡。
工程任务及影响：钻根水电站以发电为主，兼顾生态环境用水。电站的社会效益及经济效益显著，但在工程建设及运行过程中也将带来一定的不利环境影响。不利环境影响在工程建设及运行过程中将采取相应的预防、保护及其他措施予以减缓、减免或消除。
公众参与调查目的：为了更加全面和正确的了解工程建设和运行对当地居民的影响，公众参与实行公开、平等、广泛和便利的原则，采取问卷调查的方式收集公众意见。您的意见和建议对决策了解本工程兴建对环境的影响和环境影响评价单位完善环境影响报告书等具有积极重要的意义。在此，感谢您的参与和配合！

被调查人基本情况

被调查人基本情况
姓名
性别
职业
居住地
民族
年龄
文化程度
联系电话
公参与调查内容（请您在“□”内划“”表示您的意见）
1、您居住地的环境质量如何？
空气：好□一般□差□原因
水环境：好□一般□差□原因
声环境：好□一般□差□原因
2、您认为目前居住地环境问题最担忧的是什么？
空气污染□水体污染□噪声污染□工业固废和生活垃圾污染□
3、您是否了塔奥（大连）汽车制品有限公司配套奇瑞A16底盘悬挂结构件项目？
了解□不了解□
4、您对项目实施时最担忧的环境问题是什么？
噪声污染□水体污染□空气污染□固废污染□
5、从环保角度出发，您对该项目持何种态度？
支持□
有条件支持□条件是（请简要说明）
不支持□（请说明原因）
6、您对塔奥（大连）汽车制品有限公司配套奇瑞A16底盘悬挂结构件项目环保方面有何意见与建议？
①对该项目建设最关心的问题：
②对该项目建设的环保措施有何具体意见和建议？
公众参与调查表

群众意见征求表范文

群众意见征求表范文尊敬的市民朋友们：为了更好地了解和解决市民们的实际问题，我们特别制定了一份群众意见征求表。

通过这份征求表，我们希望听取您对社区发展、民生福利、环境保护等方面的意见和建议，为改进工作提供参考和依据。

现诚邀各位市民朋友踊跃参与，积极填写征求表，让我们共同建设美好社区。

一、个人信息请您填写以下个人信息，以便我们与您取得联系并跟进您的意见和建议。

姓名：___________联系电话：___________电子邮箱：___________居住地址：___________二、社区发展1.您认为社区目前最需要改善的是哪些方面？_______________________2.您对社区公共设施建设有何建议？_______________________3.您对社区文化活动有何期望和建议？_______________________三、民生福利1.您认为社区目前对于医疗、教育、就业等方面的支持是否足够？_______________________2.您对社区提供的公共交通服务是否满意？如有不足，请提出您的建议。

_______________________3.您对社区社会救助制度有何意见和建议？_______________________四、环境保护1.您认为社区环境污染问题有多严重？您有何建议改善环境质量？_______________________2.您对社区垃圾分类工作有何看法和建议？_______________________3.您对社区绿化和景观建设有何期待和建议？_______________________五、其他意见请您在以下方面提出您的其他意见和建议，或者您认为我们在征求表中没有覆盖到的问题。

_____________________________________________________________________请您将填写完毕的征求表发送至我们公布的邮箱地址，或将纸质版征求表投递至社区服务中心的意见箱中。

XX区农村饮用水水源保护区(第二批)划定方案公众参与(个人)调查表【模板】

3、您认为XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案还需要重点考虑哪些方面的因素？（可多选）
①保障饮用水质安全（）②保障饮用水供水水量（）③方便日常维护管理（）
④符合相关规划（）⑤有利于发展区域经济（）⑥其它因素（）
4、您认为本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案是否有利于本辖区社会经济与区域环境保护的协调发展？（单选）
①有利（）②较有利（）③不利（）
5、为保障饮用水源地供水安全，您认为应加强哪些安全保障措施？（可多选）
①清理保护区内集中污染源（）②加强宣传和整治分散养殖等污染源（）
③优先实施保护区内村屯的环境综合治理，完善生活污水处理和生活垃圾集中处置措施（）
④对保护区过境道路增设截污设施（）⑤加强保护环境及饮用水源安全宣传工作（）
⑥引导农民采用科学生态农业技术，合理施肥用药，自觉拒用有毒有害及已取缔的农药（）
6、您是否同意本次XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案？（单选）
①同意（）②不同意
7、您对本次饮用水水源保护区划分工作有何建议或要求？
调查单位（盖章）：XX市柳江生态环境局调查人（签名）：
调查日期：年月日
1、您是否已了解XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案内容？（单选）
①已了解（）②不了解（）
2、您认为XX市XX区农村饮用水水源保护区（第二批）存在哪些问题？（可多选）
①保护区内工业企业响（）④保护区内旅游开发影响（）
⑤保护区内农业污染影响（）⑥保护区内过境道路运输风险（）
XX区农村饮用水水源保护区（第二批）划定方案公众参与（个人）调查表
一、被调查者基本情况
姓名
年龄
性别
男□女□

高头窑矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表

表1高头窑矿区总体规划环境影响评价公众参与调查表
2、您认为矿区目前环境状况怎样？
很好口较好口一般口较差口不知道口
3、您认为当地目前主要环境问题是？（可多选）
环境空气污染口地表水污染口地下水污染口噪声污染口固体废弃物堆置口生态环境较差口水土流失口其它口
4、您认为矿区总体规划实施会给当地环境哪些方面带来不利影响？（可多选）空气口地表
水口地下水口噪声口生态系统口其它口不知道口
5、您认为矿区规划实施是否有利于当地经济发展，提升人民生活质量？
有利口不利口无影响口
6、您对规划实施的总体态度是？赞成口基本赞成口反对口（请说明原因）O
7、你认为现在环境最应保护的对象是什么？
8、您对矿区规划的实施在环境保护方面有什么意见和建议？
单位名称：__________________________________
（公章）。

水泥十二五发展规划公众参与调查表

靖艳红
女
34
农民
高中
尚志市
170
丁金静
女
32
无
初中
尚志市
171
杨爱法
男
42
农民
高中
五常市拉林满族镇
172
杜嵩轩
男
28
农民
高中
五常市拉林满族镇
173
讨士东
男
44
工人
大专
五常市拉林满族镇
174
李享守
男
69
农民
初中
五常市拉林满族镇
175
苏龙
男
55
农民
初中
五常市拉林满族镇
176
孙宝区
男
45
农民
初中
五常市拉林满族镇
初中
阿城区小岭镇
60
李宝义
男
49
农民
初中
阿城区小岭镇
61
刘福龙
男
28
农民
初中
阿城区
62
杨喜来
男
55
农民
初中
阿城区
63
张发
男
42
农民
高中
阿城区
64
安清河
男
43
农民
初中
阿城区
65
艾军
男
40
干部
大专
阿城区
66
姚型国
男
33
职工
高中
阿城区
67
韩占层
男
55
干部
大专
阿城区
68
于洪武
男
48
干部
大专
阿城区
69
董善喜

公众意见调查

问卷发放数量：
原则上发放100份，根据项目所在地域特点、受影响人群数量适当调整。
问卷调查
调查问卷的内容： ①被调查人的信息：应包括姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、住址（与项目的位置关系）、联系方式等内容。 ②建设项目相关信息：简单介绍建设项目的基本情况、主要环境影响、采取的环保措施。
留的主要环境影响，简要说明拟采取进一步调查的方法
5.需注意的问题
• （1）调查对象的代表性
• （2）调查内容的针对性
• （3）调查结果的客观性
祝心情愉快、学习顺利
谢谢！
公众意见调查
主要内容
1 2 3
目的
特点
调查方法、对象及要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 公众意见调查结论
需要注意的问题
4 5
1.目的
为工程竣工环境保护验收服务。发现问题和核实有关环境保护措施的落实情况，特别是施
工期和试生产期间曾经存在的环境影响问题，为确定运营
期可能仍遗留的影响提供线索和判断依据；对公众关心的热点、难点问题进一步讨论，以便改进已有环保措施和提出补救措施。
2.特点
（1）涉及建设项目全过程：施工期、试运行期
（2）调查对象较全面：受建设项目直接或间接影响的单位
和个人（3）调查内容有针对性：建设项目本身的环境影响（4）调查方式灵活多样：问卷调查、座谈会、媒体公示等（5）调查结果局限性：非权威性
3.调查方法、对象及要求
总站验字[2012]21号附件1《公众意见调查工作要点》
公众意见调查表
姓名职业居住地址项目基本情况性别民族年龄受教育程度方位 30岁以下 30-40岁 40-50岁 50岁以上米简单介绍建设项目的基本情况、主要环境影响、采取的环保措施。噪声对您的影响程度没有影响影响较轻影响较轻影响较轻没有影响较轻影响较重影响较重影响较重影响较重

公众参与调查表范本

XX
职业
文化程度
单位或地址
联系电话
项目简介
XXX
是否赞同该项目的建设
赞同
不赞同
无所谓
对该项目的了解程度
很了解
有些了解
不了解
该项目是否有利于该地区的经济发展
有利于
不利于
不知道
对项目周围环境现状是否满意
满意
不满意
无所谓
该项目的建设对环境的影响何种较大
废气
废水
固体废物
噪声
建议采取何种措施弥补环境影响
三废治理措施
美化环境
经济补偿
其它
其它意见和建议
调查人：调查日期：年月日
注：1、请你用“√”表示你对每个问题的态度，如赞同“赞同√”等。
2、对于其他意见和建议以及一些具体要求，请书面表达，可附纸说明。
3、代表单位的请加盖单位公章。

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2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

.调查对象
附近居民及企业等。
被调查人基本情况
姓名
工作单位或居住地
联系电话
职业
文化程度
年龄
□岁□岁□岁□岁以上
公众参与调查内容，请您认真考虑后填写
您是否听说过本项目？
□听说过□没有
Hale Waihona Puke 您对本地区环境现状满意度？□满意□比较满意□不满意、存在问题
您认为本地区目前存在的主要环境问题是?
□大气污染□水污染□噪声污染□固体废弃物□生态破坏□不清楚□无
从环保角度，是否赞同本项目的建设？
□赞成□不赞成
调查时间：年月日
主要环境影响：施工扬尘、施工噪声、废弃土石方、生态影响等。
主要防治对策：建设单位必须加强施工区的规划管理，在施工区四周应采用简易围屏，并采取防尘、抑尘措施，汽车运输易起尘的建筑材料时要加盖蓬布、控制车速，施工便道尽量进行夯实硬化处理。
由于建筑施工是露天作业，流动性和间歇性较强，对各生产环节中的噪声治理具有一定难度，因此要加强管理，尽量采用低噪声设备，将噪声源尽量设置在远离居民区的地方，并对声源采取局部吸声、隔声降噪等综合治理措施，确保施工过程中施工噪声满足《建筑施工场界环境噪声排放标准》）。
如需征用您的土地或搬迁您的房屋，您持何种态度？
□支持、积极配合□合理补偿□不同意
您认为该项目的开发建设对区域环境的影响主要是什么？
□废气□废水□噪声□固体废弃物□生态
您认为该项目的建设对周围公众的工作、生活的影响程度如何？
□影响较大□影响较小□无影响
您认为本工程的实施对区域发展是否有利？
□有利□不利□不清楚
公众参与意见调查表
.工程概况
名称：大连保税区地块基础设施建设项目
概况：本项目位于大连保税区韩家村（大连汽车产业区北园的汽车主题公园内地块），该地块规划红线西临金城铁路、南至规划的零号路、北至规划二号路，总占地1,50,000m2。建设内容为其中的场地平整、道路、给排水工程、电力、燃气工程。建设规模为：场地平整面积1.5km；道路总长1800m；给水工程管线、燃气工程管线、热力工程管线、通讯管线总长均为1800m，排水工程雨水管线、污水工程管线及电力工程管线总长均为3600m。