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《老年医学》（临床医学）教学大纲课程编码：XZ0301001-02总学时数：32学时其中讲课学时：32 学时课程性质：限选课，考查课授课对象：临床医学专业一、课程说明老年病学是现代老年医学的重要组成-部分,又是现代临床医学科学的一个重要分支学科,是一门研究人类老年期变化与老年性疾病防治,以及老年保健,促进老年人身心健康的一门综合性边缘学科。
老年病学作为一门重要而独立的学科,是因其具有特定的研究对象: 60 岁及以上的老年人群,又因其具有自身特定的研究内容:人类老年期变化及老年性疾病,这类疾病与非老年性疾病有联系又有区别,而表现出明显的老年性疾病特征。
从逐步衰老的角度讲,“老年"本身对疾病就构成重要的影响,因其细胞、组织与器官在形态结构上,随着增龄而引起一系列复杂的退行性变化,从而导致全身各系统的功能逐步减退,使老年人内环境处于相对不稳定的状态和失去平衡的“边缘” ,即使是健康老年人, 实际上也都存在着不同程度的潜在功能不全,因而对外环境的适应能力、储备能力都有所下降。
随着人口老龄化的发展,老年性疾病的患病率正在不断上升。
因此,广泛开展老年医学教育十分必要。
本学科重点介绍老年人各系统的病理生理变化以及老年性疾病的病因、发病机制、诊断、防治特点等内容。
二、课程教学目的与任务：老年医学课程包括课堂教学和实习教学，老年医学教学目的和要求：强调理论学习及实际操作相结合的原则，要求学生扎实地掌握老年医学的基本理论、基本知识和基本技能，掌握常见老年科疾病的临床特点及诊治原则，并能独立进行老年病的诊断、治疗和常用的基本操作。
三．课程教学的总体要求：老年医学是临床医学中的一个新的分支学科，他不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。
老年医学是其他临床医学的延续，并具有自己独特的特点。
近年来，由于医用生物化学、医用物理学、计算机技术和基础医学的理论和技术的快速发展，使老年医学很多疾病的病因、发病机制、诊断和治疗技术也迅速发展。
第一章总论第一节老年学老年人：根据世界卫生组织，44岁以下为青年人，45到59岁为中年人，60周岁以上为老年人（发达国家定为65岁，其中65到74岁为年轻老年人，75以上的才称为老年人），90岁以上为长寿老人。
一般80岁以上称高龄。
《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，2013年中国老年人口数量将超过2亿，预计到2050年60岁及以上老年人将达到4.8亿人，80岁及以上老年人将超过1亿。
年龄的概念时序年龄，也称历法年龄，是按每个人出生年代逐年相加的，适用于一切社会人。
生物年龄，也称生理年龄，是根据人体生理学或解剖学上发育与衰老状况推算的年龄，一般随着时序年龄增长而增长，但可以偏离时序年龄。
心理年龄，是按心理状况来判断人的成熟和衰老程度的，通常以精神面貌表现出来。
事业年龄，也称为学术年龄，是可供人们从事某项事业（或活动）的时间。
个体寿命：在自然情况下（即没有任何意外事故的情况下）生物体从第一次呼吸到最后一次呼吸的时间。
群体寿命：在某一物种内的平均寿命（影响人类寿命的因素，遗传因素，环境因素）。
老年学按教育部学科门类划分，归属于社会学。
是在老年医学、老年生物学、老年心理学和老年社会学等学科的基础上形成的综合性学科。
老年学研究的范围：1.老年病的预防与治疗、老年卫生保健、老年医药、抗老防老研究，长寿研究等；2.人体衰老机制、衰老原因的探究，人体器官老化的解剖学研究，人体细胞老化研究，老化的免疫改变等；3.老年人的感觉与知觉，老年智能，老年言语障碍，老年人精神病，老年人格与心理调整等；4.人口老龄化的发展与趋势，老龄化的社会经济影响与后果，老龄化社会特征，老年人经济福利，老人教育，老年家庭,老年人犯罪和犯罪受害，老年人与宗教，老年人生活方式，老年人社会调查。
随着老年学研究的发展,已出现了向多学科渗透的趋势,产生了老年人口学、老年经济学、老年政治学、老年体育学等新的分支。
衰老：从生物学上讲，衰老是生物随时间推移，自发的必然过程，表现为结构的退行性变和机能的衰退，适应性和抵抗力减退。
1、我国老年病学三个阶段的名称(11本硕)老年医学(Geriatric Medicine)的定义:预防和治疗与老年相关的疾病，最大程度地维持或恢复患者的功能，提高老年人的生活质量的科学。
现代老年医学的核心理念（老年病学的核心理念—10本硕）从传统亚专科“以单个器官系统疾病为中心”的单病诊疗转向以“患者为中心”的个体化医疗，其宗旨是为老年患者提供全面合理的诊疗与预防保健服务，最大限度地维持和恢复患者功能状态和生活质量。
人口老龄化（ageing of population）老年人的各年龄阶段的称号(10本硕) 老年人的年龄划分：欧美≥65岁；亚太≥60岁我国现阶段划分老年人的标准老年人（elderly）：≥65岁欧美、≥60岁亚太高龄老人（11本硕）（nonagenarian)： 80-90岁长寿老人 (oldest old) ：≥90岁百岁老人(centenarian)：≥ 100岁人口老龄化：（人口老化—06本硕、老年人口系数与人口老年化—05本硕）当一个国家或地区65岁及以上人口占总人口的比例达到7%时，为“老龄化社会”，达到14%为“老龄社会”，达到20%时为“超老龄社会”。
老年人口数老年人口系数= ------------X100% ≥60岁达到10%,人口总数≥65岁达到7%属老年人口型；1.老龄化社会的四个条件（08本硕）① 0-14岁人口的比重（少儿系数）低于30%；②年龄中位数超过30岁；③老少比即老化指数高于30%；④ 60岁以上老年人占人口比重超过10%。
老年“一站式服务”综合门诊（特需）“生物--心理--社会”医疗模式老年医学科（Geriatrics）其特点是：①整体性和连续性：避免“单病诊治”,避免不必要的重复检查和用药。
②功能评估和康复：③多学科协作。
我国人口老龄化趋势与特点（1）老年人口规模巨大；（2）老龄化发展迅速；（3）地区发展不平衡；（4）城乡倒置显着；（5）女性老年人口数量多于男性；（6）老龄化超前于现代化。
人口老龄化的影响：1.社会负担加重2.社会文化福利事业的发展与人口老龄化不适应;3.家庭养老功能减弱,养老负担越来越多地依赖于社会。
4.老年人对医疗保健、生活服务的需求突出。
衰老的定义（11本硕）衰老（10本硕、09本硕）衰老是指生物体生长发育到成熟期以后，随着年龄的增长，在形态结构和生理功能方面出现的一系列退行性变化。
衰老的特征：累积性Cumulative普遍性Universal渐进性Progressive内生性Intrinsic危害性Deleterious老年人疾病的特点1、流行病学特点：常见病：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤。
死亡原因：恶性肿瘤、心血管病、脑血管病、呼吸系疾病2、病因学特点：老年感染性疾病发病率高3、临床特点老年病的临床特点（06本硕）请述老年人疾病的临床特点（05本硕）1）多病共存2）症状及体征不典型表现形式：①无症状多;②症状迥异：3）起病隐匿，发病方式独特4）易发生并发症（老年疾病常见并发症—11本硕）①神经、精神症状；②感染；③水电解质紊乱；④多器官衰竭；⑤运动减少性疾病5）病程进展快6）病理心理学特点7）治疗学特点8）预后的特点药代动力学特点影响药物分布的因素（11本硕影响因素：机体的组成成分，药物与血浆蛋白的结合能力和药物与组织的结合能力。
（因机体老化结合能力下降，同时存在肝脏衰老）肝脏衰老改变如下：1、重量减轻：2、功能性肝细胞数量减少3、肝脏血流量减少4、肝合成蛋白质能力降低，肝微粒药物代谢酶活性降低。
老年药物效应动力学特点：[对多种药物的敏感性增加]1、镇静剂，中枢性镇痛药、抗忧郁药、抗精神病药、抗帕金森病药的敏感性↑。
2、心血管药物：负性肌力负性传导3、抗凝药：4、影响内环境的药物：降压药→直立性低血压；降糖药→低血糖症；氯丙嗪、苯二氮卓类→低温；抗胆碱药→便秘、尿潴留；利尿药→电解质紊乱↑，血容量↓，血尿酸↑。
[对少数药物的敏感性降低]洋地黄类强心苷：正性肌力-敏感性降低，毒性反应-敏感性增高。
β受体数目和亲和力↓；β2受体激动剂的敏感性降低，手指震颤较敏感。
迷走神经对心脏的控制作用↓。
[对药物的耐受性降低]非甾体抗炎药（NSAIDs），不良反应-高于60%。
糖皮质激素[用药依从性差] 漏服、错服、多服。
老年人的药物治疗：权衡利弊治疗目的用药标准（体差异大血药浓度监测）e.g.1. 避免用于老年人的心血管系统药物1.1 受体拮抗药：如多沙唑嗪、哌唑嗪及特拉唑嗪（导致体位性低血压风险较高，还有松弛膀胱肌肉的作用，加重尿失禁，）1.2 中枢受体激动药：可乐定、甲基多巴及利血平(每天>0.1mg)（不宜作为高血压的常规治疗药物，）1.3 抗心律失常药物：胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、奎尼丁及索他洛尔不宜作为房颤的一线用药，1.4 速释硝苯地平：无论口服或舌下含服速释硝苯地平，均可能引起快速的降压作用，1.5 螺内酯：螺内酯有增加高血钾风险1.6 地高辛(每天>0．125mg)1.7 非二氢吡啶类钙离子通道阻滞药：如地尔硫卓及维拉帕米由于其负性肌力作用，应避免应用于心力衰竭患者。
2 、避免用于老年人的中枢神经系统药物2.1 叔胺类三环类抗抑郁药(TCA)：由于较高的抗胆碱能活性，易导致口干、过度镇静及体位性低血压等，患有青光眼、前列腺增生、尿潴留患者应避免使用2.2 苯二氮卓类药物：这类药物有增加老年人认知功能损害、谵妄、跌倒与骨折的风险。
有以下情况时适用：癫痫、快动眼睡眠障碍、苯二氮卓类戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉以及临终关怀的舒缓治疗。
2.3 非苯二氮卓类镇静催眠药物3 . 避免用于老年人的内分泌系统药物3.1 氯磺丙脲及格列本脲 :可导致持续性低血糖，有增加跌倒等不良事件风险。
此外，氯磺丙脲还会导致抗利尿激素分泌异常综合征。
3.2 罗格列酮及吡格列酮:为治疗糖尿病的二线药物，因报道可导致液体潴留和充血性心力衰竭，避免用于心力衰竭患者3.3 干燥甲状腺片:可诱发心绞痛和心肌梗死。
4. 避免用于老年人的胃肠道药物4.1 颠茄、莨菪碱及东莨菪碱:由于其强大的抗胆碱活性，会造成体位性低血压、便秘、尿潴留等，应避免使用，除非在舒缓医疗中用于减少口腔分泌物。
4.2 甲氧氯普胺:胃轻瘫患者除外。
易出现锥体外系反应，包括迟发运动障碍，老年人应避免使用。
可选用不进入血脑屏障的多潘立酮。
4.3 口服矿物油:如液体石蜡，可能增加老年人误吸风险，导致脂质性肺炎。
5. 避免用于老年人的镇痛药:非甾体类药物,应避免长期使用，并建议同时服用胃黏膜保护剂和质子泵抑制药(PPI)等。
6. 老年人常见病用药6.1 老年痴呆:下列药物应避免慎用于痴呆及认知功能受损的老年患者，包括抗胆碱能药、苯二氮卓类、唑吡坦、H2受体拮抗药及抗精神病药。
抗精神病药应慎用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自身或他人造成威胁。
6.2 谵妄:避免使用所有三环类抗抑郁药、抗胆碱能药、苯二氮卓类、氯丙嗪、糖皮质激素、H2受体拮抗药、哌替啶及镇静催眠药。
（诱发或加重谵妄，停药时需缓慢）6.3 跌倒:抗惊厥药、抗精神病药、苯二氮卓类、非苯二氮卓类镇静催眠药(佐匹克隆，唑吡坦)及三环类抗抑郁药／选择性5一羟色胺再摄取抑制药可导致共济失调、精神运动功能损害、晕厥及增加跌倒风险，应避免用于有跌倒高风险老人。
避免将抗惊厥药物如苯巴比妥、地西泮等，用于癫痫以外疾病的治疗。
6.4 慢性便秘:不要用抗胆碱药物！老年人的用药原则合理用药（11本硕）合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉。
”老年合理用药的三个基本要素（10本硕）三个基本要素：安全、有效、经济。
老年人用药五大原则1、受益原则 1）要有明确的适应证；2）用药的受益/风险比值＞1；3）选择疗效确切而不良反应小的药物；2、五种药物原则：少于五种药物3、小剂量原则“半量原则”--“小剂量原则”：从小剂量开始4、择时原则：不同的药物在不同时间使用5、暂停用药原则：密切观察病情变化，根据病情减量或暂停用药，以判断是否有药物毒副作用或是ADR出现。
虚弱的定义和诊断。
虚弱定义为面对来自环境的挑战时个体内在的易损性。
是一种进行性的伴有多系统的损伤，是在生理功能减退后对外界不良刺激的易患疾病状态。
是生理代偿能力减弱，越来越依赖外部帮助以维持生命和自主健康的状态。
虚弱的诊断：虚弱（低握力）自我疲乏移动性差无意识体重下降低体力活动具备其中3条或更多则提示虚弱。
不良后果：跌倒、自理功能减退、死亡。
65-70岁发生率3.2% 85-90岁发生率25.7%虚弱的防治1、识别可能预后不良的易受损虚弱者，仔细鉴别一些潜在的、未治愈的、终末期的疾病是否继发虚弱。
2、训练：步行、平衡训练、太极拳等。
3、补充维生素D、维生素E、类胡萝卜素、肌酸、脱氢表雄酮等。
谵妄的定义和临床表现。
谵妄（delirium）：谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。
临床表现1、急性/亚急性起病，注意力下降2、病程波动性，昼轻夜重3、思维混乱及意识水平下降4、定向力障碍（时间，地点）、认知障碍（记忆力减退，智力下降）、精神运动性激越、迟滞、知觉障碍（幻视，幻觉，错觉）、情绪不稳定、睡眠觉醒周期障碍等。
老年人跌倒的发病原因。
老年人跌倒的危险因素（08本硕）1.内在原因（1）长期危险因素：①步态异常：神经系统疾病（腔隙状态，痴呆，帕金森病，卒中，正常压力脑积水，慢性硬脑膜血肿，小脑性共济失调，脊髓疾病及周围神经疾病等），精神因素（抑郁症）及其他因素（骨关节病、甲状腺功能低下，肌无力和药物）等。
②平衡功能减退：视敏度，暗适应，周围视力，增龄性变化和某些疾病（白内障，黄斑变性及青光眼），前庭功能（耳石膜），药物，头部外伤，眼部手术和感染等，周围神经增龄性变化或疾病（糖尿病，维生素B12缺乏）骨骼，关节，韧带及肌肉的结构和功能损害，颈椎病，股四头肌病变，下肢髋，膝，踝关节的退行性变，足部疾病如骨刺，滑膜炎和趾甲畸形等。
（2）短期危险因素：各种疾病引起的心输出量降低，脑灌注量降低，休克、低血压；各种感染或服用药物造成跌倒。
2.外在原因常见的环境危险因素有3类：①物体绊倒，地面光滑，光线晦暗，携带较重物品等；②穿拖鞋或不合适的鞋裤；③家具摆设不当，床铺过高过低，坐椅过软过低。
老年人跌倒的后果致命伤害（即死亡）；非致命伤害（残疾）；常见的伤害：骨折、脱臼、扭伤、颅脑损伤、内脏损伤等。
老年人跌倒后的处理：发现老年人跌倒，不要急于扶起，要分情况进行处理：1）有外伤、出血，立即止血、包扎；2）有呕吐，将头偏向一侧，并清理口、鼻腔呕吐物，保证呼吸通畅；3）有抽搐，移至平整软地面或身体下垫软物，防止碰、擦伤，必要时牙间垫较硬物，防止舌咬伤，不要硬掰抽搐肢体，防止肌肉、骨骼损伤；4）如呼吸、心跳停止，应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸等急救措施；5）如需搬动，保证平稳，尽量平卧。
